2020년 문화누림 신청서

1. 신청자 정보
신청자명		생년월일			성 별		□남 □여
주 소
장애유형	□ 장애 □중한 □경한		연락처	집
보 장 구	□수동휠체어 □전동휠체어 □전동 스쿠터 □기타			휴대전화
				이메일

2. 신청동기
신청이유

3. 여행계획(안)
여행장소			여행기간		월 일 ~ 월 일( 박 일)
여행인원 (신청자 포함)	총 명 (장애인 명, 비장애인 명) *보장구 사용하는 사람 : 명
	이름	신청자 관계		장애정도		보장구여부	연락처
여행일정 및 내용	여행을 통해 어떤 내용과 일정으로 진행할 것인지를 자유롭게 작성해 주세요.

4. 예산계획
여행경비	총 필요 금액(원)	지원희망 금액(원)			*자부담금액(원)
지원희망 금액 사용계획	지출내용	단가	인원	횟수	합계	비고
	식사비
	숙박비
	입장료/체험료
	교통비 및 유류비
	기타(주차비, 통행료 등)
	합계

5. 제출서류
첨부서류	1. 신청자 복지카드 사본 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 3. 수급자(차상위) 증명서 1부

강원도장애인종합복지관 2020년 문화누림 사업의 신청서를 위와 같이 제출합니다.

2020년     월     일

신청자              (인 또는 서명)

강원도장애인종합복지관 귀하