【붙임】참가신청서

접수 No. 2020-
특별한 소통(일본어교실) 참가신청서
○ 일 시 : 2020. 8.~12. (주2회/월·수요일/30회기/19:00~21:00) ○ 장 소 : 평창군문화복지센터 2층 다문화가족교류·소통공간 ○ 참가대상 : 평창군민 ○ 교육인원 : 12명 ○ 교 육 비 : 무료 (*교재비 자부담)
성 명			성 별
생년월일			연 락 처 (휴대폰)
주 소
이 메 일			직 업
개인정보 수집⋅이용동의	수집·이용목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
	보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
	개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
		신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 직업, 맞벌이가정, 기초수급여부, 한부모가족, 조손가족, 기타.
		가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
접수방법	□ 방문 접수 : [25374] 강원도 평창군 평창읍 평창중앙로 67, 평창군문화복지센터 2층 평창군건강가정·다문화가족지원센터 □ 이메일 접수 : pcmfsc@daum.net □ 팩스 접수 : 033-332-2067 □ 문의 □ 033-332-2063, 033-332-2064 ※ 제출서류의 내용이 허위로 작성될 경우 신청 취소하며, 접수서류는 반환하지 않음.
위 내용이 사실임을 확인하며, 특별한 소통 프로그램 참가를 신청합니다. 2020. . . 신청자 : (인) 평창군건강가정·다문화가족지원센터장 귀중