2022 찾아가는 인생나눔교실 강원권 멘티기관(그룹) 참여 신청서
1. 기본사항 ※ 해당란에 표시(v)해 주세요.
사업참여 경험	□ 없음	□ 있음 (□2016 □2017 □2018 □2019 □2020 □2021)
■ 담당멘토, 튜터 이름 ※ 생각나는 수준에서 작성 요망
유형 구분	세대 유형	어린이	청소년	청년	중장년
(7~13세)	(14~19세)	(20~39세)	(40세 이상)
□	□	□	□
기관 유형	□ 군부대 □ 지역아동센터 □ 중학교 □ 보호관찰소 □ 기타( )
■ 기관소개 ※기타 유형에 해당하는 경우 기관 소개를 부탁합니다.(필요시 별첨 자료 첨부)
기관(그룹)명		대표
주소	※ 우편물을 받을 수 있는 주소지 기입 (군부대의 경우, 보안상 직접적인 주소기재가 어려울 시, 인근 상가 또는 네비게이션으로 검색 가능한 주소와 우편물을 받을 수 있는 주소지를 모두 기재	전화번호
신청자 (담당자)	성명		직위/직책
휴대폰		이메일
2. 멘토링 관련
희망 멘토유형	□인문 □예술 □자기계발 □기타 ( )
희망시작월	□ 4월	□ 5월	□ 6월	□ 7월	□ 8월	□ 9월	□ 10월
희망요일	□ 월	□ 화	□ 수	□ 목	□ 금
희망시간	□오전	□오후
희망회차	( )회차 ※주1회, 10~15회차 운영(추후 협의 가능)
참여인원	명	그룹수	개
ㅇ 멘토링 시간은 80분 내외(비대면 50분 내외), 멘토링 인원은 5명 내외입니다.(※코로나19 방역 관련) ㅇ 멘티수가 많은 경우, 멘토링 그룹을 분할하여 운영할 수 있습니다. (※지역주관처와 협의 조정 가능)
3. 시설관련
멘토링 장소
고정운영공간	□없음	□ 있음 (수용인원 명)
기자재 보유	□ 빔프로젝트 □ 교육용 의자, 책상 □ 기타( )
공간사진	<사진첨부> ※ 멘토링 운영 장소 사진 필수 (2장 이상)	<사진첨부>
4. 참여신청서
➀ 인생나눔교실 멘토링을 신청하게 된 이유는 무엇인가요? (신청동기를 작성해주세요)
➁ 참여하게 될 멘티는 누구인가요? (사업에 참여하는 멘티들을 소개해주세요)
ㅇ 멘티소개 : ㅇ 특이사항 : ※ 평균연령, 공통관심사 등, 멘토가 멘티그룹을 알 수 있도록 적어주세요.
➂ 어떤 멘토를 만나고 싶은가요?
※ 멘토-멘티 매칭시 참고자료로 사용됩니다.
④ (기관유형 ‘기타’기관만 작성) 멘토링 진행상황을 어떻게 관리할 예정인가요?
※ 군부대, 지역아동센터, 중학교, 보호관찰소 등 공적 기관이 아닌 경우 ‘사업의 안정적 진행’에 대한 우려의 시선이 있습니다. 멘티기관 심의시 중요한 항목이니, 기타 기관의 경우 동 항목을 잘 작성하여 주시기 바랍니다.
동사업 인지 경로	□ 사업경험자 권유 및 소개 □ SNS(인스타그램, 페이스북)	□ 신문 □ 유관기관 홍보(지원단, 교육청 등)	□ 재단 홈페이지 □ 기타
준수사항	원활한 멘토링 진행이 가능하도록 적극적으로 협조하겠습니다. ☐ 동의
개인정보 제공 동의 여부	수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집‧이용 동의가 필요합니다. □ 수입이용목적 : 인생나눔교실 멘티그룹 선정 및 인생나눔교실 사업 관련 홍보 안내 □ 수잡항목 : 대표 및 담당자 성명, 직위/직책, 연락처, 휴대번호 □ 이용 및 보유기간 : 인생나눔교실 운영 종료시 □ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 심사, 선정 등이 불가하여 멘티기관으로 선정될 수 없습니다. 인생나눔교실은 문화체육관광부가 주최하고 한국문화예술위원회가 주관하는 사업으로, 원활한 사업 운영(심사, 선정, 사업 내용 전달 등)을 위해 사업 관련 전문가와 함께 협업하고 있습니다. 이에 따라 해당 신청서 내에서 수집되는 개인정보를 제3자(문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 사업 관련 전문가 등)에게 제공됨을 알려드립니다. 개인정보 수집‧이용 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2022년 월 일 신청그룹 : 신 청 인 : (인)

※ 본 참여 신청서를 근거로 멘티그룹 선정 심의가 진행되오니 성실하게 작성해주시기 바랍니다.