제2회 HAPPY700 사랑의 골든벨 신청서

주    소

신청자성명

가족관계

성별

생년월일

휴대폰

(2개 이상 반드시 기재)

평창군가족센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수입·이용 내역

개인정보

수집⋅이용동의

수집·이용목적

① 가족에 대한 서비스 정보제공

② 평창군가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공

③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리

보유 및 이용기간

(문서관리) 해당서비스 지원기간

※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

개인정보 항목

프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보

신청자 및 가족정보

성명, 가족관계, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일

위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?   □ 예    □ 아니오

접수방법

□문  의: 033)332-2063~2064

□팩  스: 033)332-2067

□이메일: pcmfsc@hanmail.net

□주   소: [25374] 강원도 평창군 평창읍 평창중앙로 67 문화복지센터 2층

위 내용이 사실임을 확인하며 프로그램 참가를 신청합니다.

2022.     .      .

신청자 :                    (인)

평창군가족센터장 귀중