장애아가족양육지원사업 휴식지원프로그램

가족문화프로그램「힐링 숲캉스」참가신청서

장애아동 성명

성별

□ 남  □ 여

장애

정보

유형

생년월일

정도

주소

연락처

참가인원

총       명

신청인 외

참가가족 정보

성명

관계

(신청인기준)

성별

장애구분

연락처

비고

(질병 등)

□남 □여

□장애 □비장애

□남 □여

□장애 □비장애

□남 □여

□장애 □비장애

□남 □여

□장애 □비장애

이동방법

□ 자차이용 (국립춘천숲체원 10:00 집결)

□ 복지관 버스이용 (강원도장애인종합복지관 9:30 집결 후 버스로 이동)

알레르기 유무

휠체어 사용 여부

□ 자동   □ 수동   □ 미사용

요청사항

위와 같이  「가족문화프로그램 힐링숲캉스」 참가를 신청합니다.

2022년      8월      일

(대리)신청인  성 명:             (서명 또는 인)

강원도장애인종합복지관장 귀하

제출서류 1. 주민등록등본 1부(가족관계 및 동거 여부 확인)

2. 복지카드 사본 1부(장애아동의 장애를 증명할 수 있는 대체 서류제출 가능)

※ 우선순위 기준 ▸장애아가족 양육지원사업 돌봄서비스 이용가정

개인정보 제공 및 활용 동의서

『장애아가족 양육지원사업』 이용과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집·활용하기 위해 동의를 받고 있습니다. 귀하는 개인정보 제공에 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 일부 서비스는 그 특성에 따라 이용이 제한될 수 있습니다. 아래의 내용을 충분히 확인하신 후 신청인 혹은 대리신청인(보호자)가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

1. 제공할 개인정보의 내용(필수)

□ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등)

2. 수집정보 활용(필수)

□ 장애아가족 양육지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

- 여행자보험 등 보험 가입에 필요한 정보의 제공

□ 기타 장애아가족 양육지원사업 운영에 필요한 자료로 활용

원활한 장애인복지사업을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등, 정보 수집 목적 외 개인정보 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □동의하지 않음

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강원도장애인종합복지관 홈페이지(www.rehab.or.kr)	□ 동의함 □동의하지 않음
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6. 개인정보 보유 기간

□ 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 서비스 이용기간이며 서비스가 종료된 시점과 종료되기 전이라도 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함 □동의하지 않음

7. SMS 문자 서비스 동의

복지정보 및 복지관 서비스 안내를 위해 휴대전화 문자메세지 발송서비스를 실시하고 있습니다. 문자 수신에 동의하시겠습니까?	□ 동의함 □동의하지 않음

년         월         일

신청인(대리신청인)               (서명)

강원도장애인종합복지관장 귀하