2022년 봉평신협과 함께 하는‘우리 동네 어부바’

참가 신청서

1. 신청자 정보
신청자명 (장애 당사자)		생년월일		성 별	□남 □여
주 소
연락처	휴대전화 (연락가능한 대표번호 기입)			장애유형
	이메일

2. 제출서류
첨부서류	1. 신청자 복지카드 사본 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부

강원도장애인종합복지관 평창분관 2022년 중증장애인 문화체험 ‘우리 동네 어부바’신청서를 위와 같이 제출합니다.

년      월      일

신청자                 (인 또는 서명)

강원도장애인종합복지관 귀하

개인정보 수집·활용·제공동의서

강원도장애인종합복지관은(이하 복지관) 개인정보보호법 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집·활용하기 해 동의를 받고 있습니다.  아래의 내용을 충분히 확인하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

귀하는 개인정보 제공에 동의를 거부할 권리가 있으면 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

단, 일부 재활서비스는 그 특성에 따라 이용이 제한 될 수 있으며, 장애인복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

○ 이용 목적

ㆍ성명, 생년월일, 연락처 : 복지관 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내

ㆍ주소 : 소식 및 고지사항 전달과 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

○ 고유식별정보 : 장애인증명서, 장애인복지카드 사본

○ 이용 목적 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 장애인증명서 또는 복지카드사본을 수집해야 합니다.

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■  홍보, 마케팅, 자료요청 등 자원봉사자 관리 목적 외 이용 시

원활한 장애인복지사업을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등, 정보 수집 목적 외 개인정보 제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 사진, 영상 등 기록물에 대한 동의

서비스 이용에 대한 과정기록물(사진,영상)이 홍보 및 교육목적 영상물 제작되어 사용함에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 우리복지관 홈페이지 및 SNS 매체 등에 대한 초상권 사용 동의

강원도장애인종합복지관 홈페이지(www.rehab.or.kr)	□ 동의함 □ 동의하지 않음
강원도장애인종합복지관 공식 SNS (네이버 블로그, 유튜브 채널, 페이스북, 인스타그램 등) 및 기타 복지관과 관련 있는 온라인 매체	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 기초재활서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

○ 선택 정보 : 개인이력, 질병관련 이력, 기타 기초재활서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

선택정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○ 민감 정보 : 장애정보(진단명, 등급), 현 건강상태, 개인발달사(신체)

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 사례관리 서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

○ 선택 정보 : 국기법대상, 가족사항, 소득수준, 가정환경, 사회관계망, 사회성 정도, 기타 사례관리서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

선택적 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○ 민감 정보 : 장애정보(진단명, 등급), 건강 상태, 개인발달사(신체)

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보 보유 기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 재활서비스 이용기간이며 서비스가 종료된 시점과 종료되기 전이라도 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■  SMS 문자 서비스 동의

복지정보 및 복지관 서비스 안내를 위해 휴대전화 문자메세지 발송서비스를 실시하고 있습니다. 문자 수신에 동의하시겠습니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

2022년   월   일

개인정보제공자 성명                  (인 또는 서명)

※ 만14세 미만의 아동 또는 법적 의사결정능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

본인은 개인정보제공자의 법정대리인으로서 서비스 이용과 관련하여 개인정보 수집, 이용, 제공에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

강원도장애인종합복지관장 귀하