장애아가족양육지원사업 휴식지원프로그램

비장애형제자매프로그램「놀러온 토요일」참가신청서

참가자 성명

성별

□남  □여

주민등록번호

*전체 13자리 작성

주소

참가자 연락처

보호자 연락처

요청사항

(지도시 유의사항)

장애아동 정보

성명

성별

생년월일

장애정보

비고

유형

정도

□남 □여

위와 같이  「비장애형제자매프로그램 놀러온토요일」 참가를 신청합니다.

2022년      월      일

신청인  성 명:             (서명 또는 인)

※ 만14세 미만의 아동 또는 법적 의사결정능력이 없는 자의 경우 반드시 보호자(법정대리인)의 동의가 필요함.

보호자  성 명:             (서명 또는 인)

강원도장애인종합복지관장 귀하

제출서류 1. 주민등록등본 1부(가족관계 및 동거 여부 확인)

2. 복지카드 사본 1부(장애아동의 장애를 증명할 수 있는 대체 서류제출 가능)

※ 우선순위 기준 (1순위) 장애아가족 양육지원사업 돌봄서비스 이용가정 (2순위) 올해 동 사업 참가 이력이 없는 가정

개인정보 수집·활용·제공동의서

강원도장애인종합복지관은(이하 복지관) 개인정보보호법 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집·활용하기 위해 동의를 받고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 확인하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

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○ 이용 목적

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○ 고유식별정보 : 장애인증명서, 장애인복지카드 사본

○ 이용 목적 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야              하며 이에 대한 증빙으로 장애인증명서 또는 복지카드사본을 수집해야 합니다.

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

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○ 민감 정보 : 장애정보(진단명, 등급), 현 건강상태, 개인발달사(신체)

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○ 민감 정보 : 장애정보(진단명, 등급), 건강 상태, 개인발달사(신체)

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

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2022년   월   일

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강원도장애인종합복지관장 귀하