[붙임 1] 서포터즈(개인별) 참가신청서 및 개인정보이용동의서

-2024 강원동계청소년올림픽대회- 평창군 청소년 홍보 서포터즈(개인별) 참가신청서
성 명				주민등록번호			-
주 소								연 락 처
학교/학년
보호자	성 명		생년월일		관계	연락처 (휴대폰)			비고

위와 같이 평창군이 실시하는 『2024 강원동계청소년올림픽대회

평창군 청소년 홍보 서포터즈』 참가를 신청합니다.

2023년     월     일

학  생                   (서명 또는 인)

보호자                   (서명 또는 인)

평 창 군 수  귀하

2024 강원동계청소년올림픽대회 평창군 청소년 홍보 서포터즈

개인(신용)정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서

2024 강원동계청소년올림픽대회 평창군 청소년 홍보 서포터즈 참가 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공·조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하 '신용보호법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

1. 수집·이용 및 제공·조회에 관한 사항
수집 목적	· 2024 강원동계청소년올림픽대회 평창군 청소년 홍보 서포터즈 참가자 관리
항목	· 성명, 주민등록번호, 소속학교, 학년, 주소, 연락처, 보호자 성명, 보호자 연락처 · 개인식별 정보 등 확인을 위한 행정안전부로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 동의 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유 기간	· 위 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 위 수집·이용 및 제공·조회 목적을 위하여 보유·이용 됩니다. · 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (동의함 □ 동의하지 않음 □) ☞ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인정보 제3자 제공 내역
제공받는 기관	평창군
제공목적	2023년 평창군 청소년 영어체험교실 운영 및 참가자 관리
제공하는 항목	성명, 주민등록번호, 소속학교, 학년, 주소, 연락처, 보호자 성명, 보호자 연락처
보유기간	5년
* 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2023년     월     일

신청인(학  생)  성명 :              (서명 또는 인)

보호자(학부모)  성명 :              (서명 또는 인)