서식 1		역량강화 포럼 신청서

단 체 명		신청자 (대표자)
연 락 처		이메일
포럼장소
지원동기
필요성 및 목적
읍·면 발전 방향
포럼주제
주요내용
기타사항	※ 신청서 양식 외 추가로 작성하고자 하는 내용, 붙임자료 등 첨부
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 위와 같이 ‘2023년 농촌지역개발 및 주민 역량강화 포럼 운영지원’에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 2023. . . 신 청 인 : (인) 평창군 농촌활성화지원센터장 귀하

※ 신청서는 2페이지 이내, 예시(청색)은 삭제 후 작성

서식 2		사업계획서

사 업 명

단 체 명

사업기간

사업목적

사업장소

성과측정 지표 및 검증방법

단위사업명	성과측정 지표	검증(측정)방법	2024년 목표

사업내용

※ 포럼 일시, 일정, 강연, 발제, 토론 등 최대한 상세히 기재

보 조 금

신청금액

인건비

천원

(    %)

홍보비

천원

(   %)

운영비

천원

(    %)

총 신청액

천원

일정별 세부 추진계획

회차/일자	전문가	주요내용	결과물	비고
1회차 00.00.	퍼실리테이터 000	목표 : 지역활용자원 및 대표자원 찾기	활용자원과 발전과제 결과보고서
2회차	퍼실리테이터 000	목표 : 테마, 비전체계도 완성	비전체계도 수립 결과보고서
3회차	전문가컨설팅 000	포럼 결과에 대한 전문가 컨설팅	컨설팅 보고서

사업비 구성

총사업비 : 000천원                                      (단위: 천원)

구 분	계	인건비	홍보비	사업진행비
계

지출 항목별 세부 산출 내역                              (단위: 천원)

사업명	예산항목	세부항목	금액	산출기초	비고
합 계
00사업	소 계
	인건비	강사비		00천원×00명×00회=000천원	0급/ 0시간
	운영비	식비		00천원×00명×00회=000천원
		인쇄비		00천원×00권×=000천원

※ 작성요령(예시)

○ 예산항목: 인건비, 홍보비, 운영비 등으로 구분하고 그 안에서 다시 강사비, 인쇄비, 임차비,

홍보인쇄비, 식비/다과비, 소모성 물품구입비, 원고비 등 세부 항목으로 구분

○ 금    액: 천원 단위로 작성

○ 산출기초: 구체적인 산출 근거 기재  예시) 단가(원)×수량(명, 부, 회 등)=ㅇㅇㅇ천원

○ 유의사항

- 직원의 급여, 사무실 임차료, 공과금, 사무관리비 등 단체운영비 명목의 지출경비 편성 불가

- 예비비, 잡비 등 사용 목적이 불분명한 예산편성 불가(지출항목별 구체적 산출 근거 제시)

- 견적서에 근거하여 작성

서식 3		참가자 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

2023년 농촌지역개발 및 주민 역량강화 포럼 신청과 관련된

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

2023년 농촌지역개발 및 주민 역량강화 포럼 선정을 위하여 개인정보를 수집·이용 및 제공받고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 개인정보 수집·이용 동의 사항

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 역량강화 포럼 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 신청서의 각 항목[성명, 주소, 전화번호(핸드폰, 자택) 등]

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 역량강화 포럼 기간 및 사후관리 등에 필요한 기간(5년)

4. 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 지원

대상으로 선정되지 않을 수 있습니다.

● 위와 같이 개인정보를 수집·이용에 동의하십니까?   □ 동의    □ 동의하지 않음

※ 개인정보의 제공 동의 사항

1. 개인정보를 제공받는 자 : 역량강화 포럼과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 역량강화 포럼과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조, 설문 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청서의 각 항목 [성명, 주소, 전화번호(핸드폰, 자택) 등]

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 역량강화 포럼과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간(5년)

5. 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우

지원 대상으로 선정되지 않을 수 있습니다.

● 위와 같이 개인정보 제공에 동의하십니까?   □ 동의    □ 동의하지 않음

2023년      월      일

성 명 :               (인 또는 서명)

평창군 농촌활성화지원센터 귀하

※ 대표자 1명 제출

서식 4		강사카드

1. 인적사항
성 명						생 년 월 일
현 주 소
연 락 처						이 메 일
직 장 명						직 위
직장주소						담당업무
직장전화				팩스					홈페이지
2. 경력사항
근무기간			직 장 명				직 위					담당업무
3. 전문분야
4. 주요 강의경력(최근 2년내)
연월		강의주제						비고
5. 정보제공 동의
교육 강사 정보 수집과 관련하여 자료 요청시 「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 수집 · 이용 · 제공하는데 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 2023년 월 일 성 명 : (인 또는 서명) 평창군 농촌활성화지원센터 귀하

서식 5		청렴 사용 서약서

2023년 농촌지역개발 및 주민 역량강화 포럼 운영지원

청렴 사용 서약서

위 사업과 관련하여 평창군으로부터 교부받은 보조금의 사용에 있어 교부 조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 평창군 농촌활성화지원센터에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 보조금의 사용과정에서 관련된 구성원들은 이유 여하를 막론하고 평창군 농촌활성화지원센터의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하 벌금 부과 법령, 보조금 교부 결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 사업내용을 변경하거나 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 - 지방자치단체의 장의 승인을 받지 아니하고 사업내용을 변경하거나 다른 사업자에 인계‧중단‧폐지한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 지방 보조사업의 수행과 관련된 자료 5년간 보존 규정 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금 부과

	< 제재규정(공공재정환수법 제8조 및 제9조) >
○ 부정 이익 등의 환수(제8조) 행정청은 부정 청구 등이 있는 경우에는 부정 이익과 대통령령으로 정하는 이자를 환수 행정청은 부정 이익 등을 환수하는 경우에는 공공보조금 지급 결정의 전부 또는 일부를 취소 행정청은 부정 수익자에게 부정 청구 등에 따른 범죄혐의가 있다고 인정될만한 상당한 이유가 있을 때에는 수사기관에 그 내용을 통보 ○ 제재부가금의 부과·징수(제9조) 행정청은 법률에 해당하는 부정 청구 등이 있는 경우에는 제8조에 따른 환수에 추가하여 부정 이익 가액의 5배 이내에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 제재부가금을 부과 및 징수함. 단, 부정 청구 등이 사소한 부주의나 오류 등 과실로 인한 것으로 인정되는 경우 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 산정된 제재부가금을 줄이거나 부과하지 아니함

2023년      월      일

성 명 :               (인 또는 서명)

평창군 농촌활성화지원센터 귀하

서식 6		보조금 청구서

보조금 청구서

금                   원정 (₩                )

위 금액을「2023년 농촌지역개발 및 주민 역량강화 포럼 운영지원」추진을 위한 보조금으로 정히 청구합니다.

○ 입금 계좌번호 :

○ 은    행    명 : ※ 농협 계좌 권고(보조금으로 수수료 지원 불가)

○ 예    금    주 :

2023년    월    일

단 체 명 :                           (직인)

대 표 자 :                         (서명/인)

평창군 농촌활성화지원센터장 귀하

서식 7		통장 및 체크카드 사본

통장사본
체크카드 사본

서식 8		지출결의서

단 체 명
행사일자	2023. 00. 00.(0)
지출일	2023. 00. 00.(0)
관항목	인건비-강사비
지출금액
지출방법
지출내용	※지출 목적, 사유 등 내용 기재
영수증	※내역서 포함 ※작성법 - 수기로 작성 가능하며, 지출일이 같은 동일 관항목에 대해서는 한 장의 지출결의서로 대체 가능 - 번 호 : 영수증 지출일자에 따른 번호 - 관 항 목 : ①인건비-원고비 ②인건비-강사비 ③운영비-식사/다과비 ④운영비-인쇄비 ⑤운영비-소모성 물품구입비 ⑥운영비-소모성물품구입비 ⑦홍보비-홍보인쇄비 중 해당되는 내용 기재 - 지출방법 : ①계좌이체 ②카드결제 중 해당되는 내용 기재 - 예시(청색)은 삭제 후 작성하며, 영수증은 공백란에 부착(별지 사용 가능)

서식 9		정산보고서

단 체 명
사업기간		2023. 00. 00.(0) ~ 2023. 00. 00.(0)
예산비목	예산항목		일자	당초 계획금액	실제 집행금액	비고
합계					원