(별지 제2호서식)                                                                         (앞쪽)

평창군수 품질인증상표 사용신청서
신청인	성 명 (단체명)							참여농가수
	대 표 자							생년월일 (법인등록번호)
	주 소							전화번호 (휴대전화)			(집)
											(휴대폰)
생산판매계획	품목(품종)				생산기간					출하기간
	경영규모		ha, 두		상품특성					생산계획량
	포장(공장) 소 재 지
사 용 원 료 (가공품에 한함)			주 원 료						부원료
			주 생산지역
「농특산물에 대한 평창군수 품질인증조례」 제10조 및 시행규칙 제5조의 규정에 의거 위와 같이 인증상표의 사용을 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 대 표 (서명 또는 인) 평창군수 귀하
첨부서류		농 산 물					가 공 류
		1. 품질준수각서 1부. 2. 생산출하 여건개요서 1부 3. 생산자별 조서 1부 (단체나 조직이 신청하는 경우에 한함) 4. 품종을 확인할 수 있는 증빙서류 1부. (농업경영체 1부) 5. 품질을 확인할 수 있는 공인기관 인증서 또는 증빙서 사본 1부(해당자에 한함)					1. 품질준수각서 1부. 2. 생산출하 여건개요서 1부. 3. 신청품목의 제조공정상황개요서 1부 (공정도 및 단계별 설명서를 말함) 4. 최근 6월간의 제품 생산판매실적 1부. 5. 식품품목제조보고서 사본 1부. 6. 주원료의 원산지 증명서류 1부 7. 품질을 확인할 수 있는 공인기관 인증서 또는 증빙서 사본 1부(해당자에 한함)

(별지 제2-1호서식)

품 질 준 수 각 서
신청단체명		대 표 자	(참여농가수 호)
품 목		출하계획량
1. 위 본인은 「농특산물에 대한 평창군수 품질인증조례 시행 규칙」제5조 제2항의 규정에 의하여 이 준수각서를 제출 하며 인증상표 사용승인을 받은 후에, 해당 품목의 생산 및 유통과정에서 품질관리를 철저히 하고, 가공품의 경우에는 지역 내에 서 생산되는 것을 주원료로 사용하겠습니다. 2. 생산 또는 유통 중의 관리 소홀로 인하여 소비자 등 이해 관계 인으로부터 반품 또는 교환․변상 조치 등의 사유가 발생한 경우에는 그에 대한 일체의 책임을 감수하고, 사용승인이 취소 되는 경우에는 인증 상표가 인쇄된 포장재 또는 스티커를 전부 반납하거나 회수하여 폐기 처분할 것을 서약합니다. 2024년 월 일 서약자 : (서명 또는 날인) 평창군수 귀하

(별지 제2-2호서식)

생산출하 여건개요서
신청단체명		대 표 자	(참여농가수 호)
품 목		출하계획량
1. 일반여건
2. 생산여건
3. 품질관리 여 건
4. 특기사항
※ 기재방법 ○ 일반여건: 생산자조직 운영경력, 대외신용도 및 성과도, 생산(출하) 물량, 판매처확보 등을 기재 ○ 생산여건: 경지상태, 비옥도, 자연재해, 수질, 수원, 주위환경 등 생산포장 입지조건(가공품의 경우 공장의 입지조건), 생산기술수준, 생산시설 또는 기자재 등을 기재 ○ 품질관리여건: 자체 품질관리계획(안전성검사), 교육훈련참여, 품질관리 시설 및 기자재, 반품․교환방법 등을 기재 ○ 특기사항: 위에 열거되지 아니한 특기사항 기재(생산이력제 등)