■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2014.8.7>
도시ㆍ군계획시설 부지매수청구서
※ 뒤쪽에 신청안내을 참고하식 바라며 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호		접수일						처리기간 6개월
토지소유자		①성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)					②생년월일(법인인 경우 법인등록번호)
		③주소	우 (전화번호: )
토지에 관한 사항		④위치			⑤면적(㎡)		⑥지번
도시ㆍ군계획시설에 관한 사항		구분	⑦시설명		⑧편입면적(㎡)		⑨결정시기		⑩실시계획인가일
		현황
		확인내용 (※)
토지에 있는 건축물 등에 관한 사항		⑪종류 (용도)	⑫구조			⑬연면적(㎡)	⑭층수		⑮사용 연수
매수청구에 관계되는 권리		⑯권리종류	지상권ㆍ전세권 또는 임차권의 경우
			⑰ 설정기간	⑱ 잔존기간		⑲담보 (한도)	⑳지대 (연액:원)		특기사항
비고		매수청구대상은 지목이 대(垈)인 토지와 해당 토지에 있는 건축물 및 정착물로 한정하며, 이주대책비, 영업손실에 대한 보상 및 잔여지 보상 등은 청구대상이 아닙니다.
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제47조제1항, 같은 법 시행령 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 토지의 매수를 청구합니다. 년 월 일 매수청구인 (서명 또는 인) (토지소유자와의 관계: ) 평창군수 귀하
담당공무원 확인사항	대상토지 및 건물에 대한 등기사항증명서										수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성 방법
<작성 방법> 1. 접수(※)란에는 청구인이 적지 않습니다. 2. ⑦시설명란에는 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제30조에 따라 도시ㆍ군관리계획으로 결정된 시설을 적되, 같은 법 시행령 제2조제1항에 따른 구분에 따른 시설명을 적어야 합니다. 예) 도로ㆍ공원ㆍ학교 등 3. ⑧ㆍ⑨ㆍ⑩란은 청구인이 적지 않습니다. 4. ⑪∼⑮란에는 「건축법」에 따른 건축물대장에 기록된 사항을 번호에 따라 적어야 합니다. 5. ⑯∼란에는 「민법」에 따른 권리관계를 번호에 따라 구체적으로 적어야 합니다.
처리 절차
청구인				처리기관(담당 부서)
				특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군(도시ㆍ군계획시설부지매수 담당 부서)
	청구서작성				▶	접수
						▼
						검토ㆍ조사
						▼
	통지	◀				매수여부결정
						▼
						대장정리