수술비 청구서 ( ☐ 건강보험가입자 ☐ 의료급여수급권자 등)
청구일자	년 월 일		접수번호	202 - 호
환자성명			주민등록 번 호			성별
상 병 명			수술기관
환자주소 (전화번호)
청구내역	- 금회 수술비 청구액 :
타기관 백내장 중복지원 여부	미지원□ 지원□
입금은행		계좌번호			예금주
상기와 같이 수술비를 청구하며 위에 기록한 사항은 사실임을 확약함. 202 년 월 일 청구인(대리 청구인) 성 명 : (서명 또는 인) 청구인과의 관계 : (대리청구의 경우) 평창군보건의료원장 귀하
※ 제출 서류 (신청서 반환하지 않습니다) 1. 수술확인서 또는 진단서 1부. 2. 수술비신청(청구)서 1부. 3. 진료비영수증(원본) 1부. 4. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부. 5. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. 6. 환자의 통장 사본 1부.(가족통장 사용시 가족관계증명서 제출) 7. 기초생활수급자 및 차상위계층 증명서, 한부모가족증명서 1부. (해당자에 한함, 신청일 기준 최근 1개월 이내) 8. 건강보험 납부 확인서(건강보험가입자)

평창군은 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 노인복지법 제27조의4(노인성 질환에 대한 의료지원)에 의한 업무를 처리함에 있어 의료비 지원을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용하며, 서비스 이용 관련 공공기관 및 단체에 동 개인정보를 제공합니다.

□ 개인정보 수집･제공 항목

○ 인적정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처

○ 건강정보 : 상병명, 백내장 수술 및 진료내역

○ 기타정보 : 통장계좌번호, 진료비 내역, 의료비 중복지원 확인

□ 개인정보 수집 및 이용 ․ 제공 목적
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○ 노인안질환 의료비 지원 관련 상담

○ 노인안질환 지원대상자 선정 및 수술결과 확인

○ 노인안질환 의료비 지원 사업과 관련한 연구 ․ 통계 ․ 홍보 ․ 설문조사

○ 노인안질환 의료비 지원 유사사업 중복지원 확인

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함

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- 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이

있는 경우에는 보유할 수 있음

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○ 보건복지부, 강원특별자치도, 평창군, 수술시행 의료기관

○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료송부 또는 시스템에 입력

※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스

제공이 제한됩니다. 또한 신청서 반환 하지 않습니다.

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20  년     월     일

동의인             (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이 용 사 무(이용목적)	공 동 용 행 정 정 보	동 의 여 부 (동의 시 서명 또는 인)
노인안질환(백내장) 의료비 지원	주민등록표 등·초본
	건강보험 자격확인서
	국민기초생활수급자증명서
	차상위계층확인서
	한부모가족증명서

2. 이용기관의 명칭 : 평창군보건의료원

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직접 서류를 제출하여야 합니다.

	20 년	월 일
동의인	성명	: (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	:

수 술 확 인 서

환자성명 :

주민번호 :

환자주소 :

상 병 명 :

본 환자는 상기 병명으로 본원에서 수술하였음을    확인 합니다.

수술일자 202 년   월   일 (□좌안 □우안)

수술일자 202 년   월   일 (□좌안 □우안)

202 년       월       일

기관명 :                     (직인)

대표자 :                   (인/서명)

평창군보건의료원장 귀하