붙 임 1

참여자용 제출 서식

<서식 1>

신중년 사회공헌활동 지원 사업 참여 신청서

성명

주민번호

주소

연락처

이메일

계좌번호

학력

□대학원(박사) 졸 □대학원(석사) 졸 □대학교 졸 □전문대 졸 □기타

전공 (                                                         )

1.경력 및 자격

1-1. 경력(가장 마지막 경력과 주요경력만 기재)

회사명

재직기간

직위

담당업무

1-2. 자격

자격증명(등급포함)

취득일

취득기관

유형

*1. 국가기술자격

2. 국가기술자격 이외의 국가자격

3. 공인민간자격

4. 등록민간자격

※ 4개 유형 중 택1

2. 교육훈련 이수

교육과정명

교육기간(시간)

교육이수기관

(   시간)

3. 참여 희망분야

※ 예시: 1순위:         ,  2순위:

4. 활동 희망지역
(기관명)

(                        )

*사회공헌 활동하기를 원하는 특정 기관이 있는 경우 지역과 함께 표기

5. 활동 희망시간

주(     회), 희망요일(               ), 일(     시 ~    시까지)

총(      )시간  *기재한 요일 및 시간은 참여기관과 추후 협의가능

◦ 본인은 “신중년 사회공헌활동 지원 사업”의 참여를 신청하며, 등록신청서에 기재한 정보를 사회공헌활동 참여기관 연계, 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 시스템에 등록하여 활용하는 데 동의합니다.

◦ 본인은 강원도가 정한 참여자 제외 요건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다

◦ 위와 같이 “신중년 사회공헌활동 지원 사업”의 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

2025 년   월   일

신청인:                 (인)

사회적협동조합 희망리본 이사장 귀하

* 필요시 실무경력이나 전문지식을 갖췄다는 것을 입증할 서류(업종, 담당분야가 포함된 경력증명서, 자격증 사본, 졸업증명서 사본 등)를 요구할 수 있으며, 참여자는 이를 제출하여야 합니다.

* 「개인정보보호법」에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

* 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익 (사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

사회공헌활동 지원 사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 사회공헌활동 지원사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

개인정보

보유․이용기간

(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호

동의일로부터 10년

(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재

참여자 선정종료시

(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부

동의일로부터 10년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

사회공헌활동 지원 사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

사회공헌활동 지원 사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다. □ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우에는 직접 관계서류를 제출해야 하며, 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란

성명

관계

수집∙이용

2. 제공

3. 고유식별정보처리

서명

본인

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

2025 년     월      일

사회적협동조합 희망리본 이사장 귀하

붙 임 2

참여기관용 제출 서식

<서식 2>

신중년 사회공헌활동 지원 사업 참여기관 신청서

기 관 명

사업자번호
(고유번호)

소재지

기관 유형

□ 사회적기업

□ 예비 사회적기업

□ 사회적협동조합

□ 공공/행정기관

□ 비영리법인

□ 비영리단체

업종

주요생산품
(영업종목)

대표자

근로자수

홈페이지

담당자 성명

연락처

이메일

팩스

1. 기관개요

설립 목적

기관 연혁

인력 현황

※  인원구성 및 현황 기재

2. 신청 내용

신청인원

활동분야

(2개 이상 가능)

1. 행정 및 사회서비스 지원 2. 교육지원 및 상담 멘토링

* [참고] 사회공헌활동지원사업단 활동분야 5개 중 선택하여 작성해주세요.

[참고] 2025년 사회공헌활동지원사업단 활동분야 및 직무

1) 도서관 활성화 지원사업, 2) 지역문화 해설 및 환경지킴이,

3) 행정 및 사회서비스 지원, 4) 교육지원 및 상담 멘토링, 5) 학교주변 순찰지원

활동내용 등

주요 활동 사항 및 업무 내용

(해당 단체 홈페이지 있을시 홈페이지 주소 기재)

활동기간

~

활동요일

활동시간

시 ~    시

ㅇ 본 기관은 위와 같이 사회공헌활동 지원 사업 참여를 신청하며, 신청서에 기재한 정보를 사회공헌활동 수행을 위해 활용함에 동의합니다.

ㅇ 위와 같이 사회공헌활동 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

2025년   월   일

신청기관 대표:         (인)

※ 신상정보는 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률에 따라 보호됩니다.

구비서류

조직형태를 입증할 서류 사본 1부.

(인증서, 지정서, 비영리법인허가증, 비영리민간단체증 등)

*필수사항 : 대표적인 경력사항을 적어주시기 바랍니다

교육들으신 사항이 없는 경우 비워두셔도 됩니다.

활동하시는 지역과 기관명을 적어주세요. 예)춘천 **도서관

희망시간이기 때문에 원하는 시간, 혹은 이미 확정된 시간을 적어주시면 됩니다.

**서명필수 (도장가능)

*이름을 필수로 적어주세요.

*1,2,3 동의 사항에 동의로 표시해주세요.

*서명은 필수 입니다!