단체보험 보험금 청구서

※ 다음의 기재사항은 피보험자 또는 이들의 대리인 자격을 갖춘 자가 직접 작성하셔야 합니다.

계약자명 평창군청		사업자등록번호	피보험자와의 관계 기타
피보험자성명	주민등록번호	직업	연락처: 휴대폰:
주소

인 적 사 항

사 고 내 용

￭ 사고 일시 :	￭ 사고 장소 :
￭ 사고 내용 :

보험금 ON-LINE 송금요청

은행 지점	계좌번호 :	예금주 :

□타보험사 보험가입 정보 :

본인             은 귀 병원에서 상해 또는 질병 치료에 관한 진료기록 등을 메리츠화재해상보험(주)에게 열람 및 복사 등 조사하는 것에 동의하오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다

200      .      .      .

보험금 청구인(동의인):                      (인)

피보험자와의 관계    :

메리츠화재해상보험주식회사

【 메리츠화재 】서울 영등포구 여의도동 25-1 메리츠화재7층 국공단체영업부

평창군청

이반장 단체상해보험

보상처리절차 안내

1.. 보험금 청구시 구비서류

※보험금 청구서 및 증빙자료는 원본이어야 함, 단 신분증과 통장은 사본 제출

가. 사망보험금 청구시

① 보험금청구서

② 신분증사본 및 통장사본

③ 호적등본(사망신고 기재)

④ 사체 검안서 또는 사망진단서

⑤ 위임장 및 인감증명서(보험금 수령 위임시)

나. 장해보험금 청구시

① 보험금청구서

② 신분증사본 및 통장사본

③ 후유장해진단서(장애인복지법상의 장애진단서는 해당안됨)

④ 필름(X-ray, MRI, CT) → 담당자 요청시

다. 상해 입통원의료비, 상해입원일당 청구시

① 보험금청구서

② 신분증사본 및 통장사본

③ 의료비영수증

④ 30만원 미만시 초진 기록지(병원진료차트), 30만원초과시 진단서 첨부

⑤ 입원시 입퇴원 확인서(상해입원일당)->질병분류코드 반드시 기재!!

2.. 보상담당자 연락처

가. 보상상담자 연락처

메리츠화재 사고접수파트 : 070-8282-3317~3322

나. 담당자

메리츠화재 : 최상규, 02-6464-3114

3.. 보험금 청구방법

- 작성서류를 면사무소에 제출