[별지 제1호 서식]

출산축하금 지원신청서

(접수번호 :            )

출생아 (입양아)		성 명				주민등록번호		-
		출생일		년 월 일		출생(자녀)순위		째
신청인		출생아(입양아)와의 관계				부 □ 모 □
						기타 □ (관계: 사유: )
		성 명				주민등록번호		-
		주 소
		주민등록(전입)일		년 월 일 (거주기간 년 월)
		전화번호		자 택: 휴대폰:
입금계좌 번호		은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )
「평창군 출산축하금 지원 조례」 제5조에 따라 출산축하금을 신청합니다. 신청인 성명 : 서명 또는 인 평창군수 귀하
첨부 : 1. 예금통장 사본 1부 2. 개인정보수집 동의서 1부.
※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함
【출산축하금 지원대상 확인】
신청인	성 명				주민등록번호		-		실제거주여부
	주 소								담당자
	주민등록(전입)일		년 월 일(거주기간 년 월)						확 인
출생아(입양아)			생년월일: 년 월 일 / 출생(자녀)순위: 째
지원대상 인정 여부
「평창군 출산축하금 지원 조례」 제6조의 규정에 따라 출산축하금 신청자에 대하여 상기와 같이 확인합니다. 확인자: 직위(급) 성명 (서명)											읍면장 확 인
											직인

[별지 제2호 서식]

개인정보수집 동의서

【확인사항】

1. 개인정보의 수집·이용 목적은 출산축하금 신청자에 대한 지원대상과

지원기준의 적합여부 판단에 있습니다.

2. 수집하려는 개인정보 항목은 출산축하금 신청자에 대한 가족관계            (신청인과 출생아의 성명, 주소, 주민등록번호, 출생순위 등)와 축하금        지급을 위한 은행 통장 계좌번호입니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간은 「공공기록물 관리에 관한 법률」

제19조와 같은 법 시행령 제26조제1항에 따라 5년이며, 보존기간 종료

후 파쇄 또는 소각으로 파기됩니다.

4. 귀하께는 개인정보수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 이에 따라             출산축하금 지급에 대한 불이익을 받을 수 있습니다.

상기 내용을 확인하였으며, 평창군 출산축하금 지원신청을 위해

「개인정보 보호법」제15조에 따라 본인의 가족관계 등 개인정보수집에        동의합니다.

년      월      일

동의자   성        명                    (서명)

주민등록번호

주        소

평창군수 귀하