【별첨1】

공공근로사업 신청서  (앞면)

접수번호			(신청일자 : 201 . . .)
성 명	(인)	남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격 면허	1. 2.
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌 ( ), 우 ( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망 사업	① ②
희망 취업 조건	희망직종	최저희망임금	경력사항기재
제1 제2	월 만원 월 만원
기타 사항
공공근로사업 참여여부	기간 및 참여사업 :
건강보험료 연금ㆍ재산 정보제공 동의서	구분(√체크)	관계	성명	주민등록번호	서 명
건강보험료	연금ㆍ재산
		본인
※ 주민등록등본상 세대기준으로 기재하고 이 경우‘구분’의 건강보험료 및 연금․재산에 모두 √ 표기 ※ 부양자가 주민등록등본에 미등록 되어있을 경우 부양자도 필히 기재하여야 하며 ‘구분’ 의 건강보험료에 √ 표기
개인정보제공 동의서
○ 본 신청서는 공공근로사업 참여자의 선정을 위한 기초자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. - 공공근로사업 참여자격 여부를 심사하기 위한 재산, 연금, 건강보험료 등 관련 자료 조회를 위한 “공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률”의 규정에 따른 개인정보의 제공ㆍ활용에 동의합니다. 2012년 월 일 신청인 성명 (인)

※ 희망취업조건은 취업알선에 참고코자 합니다.

(뒷면)

신청자 확인

구 분			본인작성	담당공무원 확인
1세대 2인이상 신청자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해당, 해당없음	해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
정기 소득있는 자 또는 그 배우자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
공무원 가족(배우자, 직계존‧비속)			해당, 해당없음	해당, 해당없음
0.1ha초과 농지경작자 또는 그 배우자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
0.5ha이하 농지소유자 중 실제경작하지 않는 전직 실업자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
장애인(장애인수첩 또는 복지카드소지자)			해당, 해당없음	해당, 해당없음
재산 1.35억원 이상 초과한 자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
기 재 사 항	종합토지세 : 원 재 산 세 : 원 자동차 소유여부 : 유, 무 * 자동차 : 1,600cc초과 중‧대형승용차
담당자 의견 (가사상황, 예외적 참여대상 등 기타)				담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

2012  .   .

○○읍‧면장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의

목적수행을 위하여만 사용하여야 함

[공공근로사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

� 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

� 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부

� 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

� 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

� 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정안전부

� 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정

� 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부

� 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인