[별지 제1호 서식]

□선정 친환경농업직접지불 보조금 지급대상자 신청서 □변경
신청인		성 명									주민등록번호
		주 소											자택전화(휴대전화)
법인		단체명						설립일					사업자등록번호
		단체주소											단체전화(Fax)
		대표자명											구성원수				명
입금계좌		은행명 :					예금주 :						계좌번호 :
구분	인증 종류		품 목			농 지 소 재 지								지목 (공부상)		쌀소득등 보전직불제 대상여부 (○, ×)		재배면적 (㎡)		과거 지급현황 (횟수)
			대분류	소분류		시·군		읍·면		리·동		지번
논
밭
합계
「농산물의 생산자를 위한 직접지불제도 시행규정」 제20조와 같은 규정 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 친환경농업직접지불보조금 지급대상자 (□선정, □변경)을 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임과 같이 상기 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임과 같이 상기 고유식별번호(주민등록번호 등)의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임과 같이 상기 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
※ 구비서류 친환경농산물인증서 사본 1부																			수수료
																			없음

[기재방법〕: 신청 대상농지가 많을 경우 별지 작성 첨부

1. 논․밭 구분 : 쌀소득등보전직불제 대상 농지는 논으로, 그 외의 농지는 밭

2. 인증종류 : 유기, 무농약, 저농약 중 하나를 기재

3. 품목별 분류 : (대분류)곡류, 채소, 과수, 기타 중 하나를 (소분류)는 실제 경작 품목명 기재