【별첨1】

공공근로사업 신청서  (앞면)

접수번호			(신청일자 : 201 . . .)
성 명	(인)	남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격 면허	1. 2.
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌 ( ), 우 ( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망 사업	① ②
희망 취업 조건	희망직종	최저희망임금	경력사항기재
제1 제2	월 만원 월 만원
기타 사항
공공근로사업 참여여부	기간 및 참여사업 :
건강보험료 정보제공 동 의 서	관 계	성명	건강보험증 번호	비고
본 인		-
(피)부양자
		-
재산 정보제공 동 의 서	관계	성명	주민등록번호	비고
직장·지역건강보험 가입자 모두 기재	본인		-
배우자		-
		-
		-
		-

□ 본 신청서는 공공근로 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(별지)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우불이익(공공근로사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2016년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

신청자 확인

구 분			본인작성	담당공무원 확인
1세대 2인이상 신청자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해당, 해당없음	해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
정기 소득있는 자 또는 그 배우자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
공무원 가족(배우자, 직계존‧비속)			해당, 해당없음	해당, 해당없음
0.1ha초과 농지경작자 또는 그 배우자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
0.5ha이하 농지소유자 중 실제경작하지 않는 전직 실업자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
장애인(장애인수첩 또는 복지카드소지자)			해당, 해당없음	해당, 해당없음
재산 2억원 이상 초과한 자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
기 재 사 항	종합토지세 : 원 재 산 세 : 원 자동차 소유여부 : 유, 무 * 자동차 : 1,600cc초과 중‧대형승용차
담당자 의견 (가사상황, 예외적 참여대상 등 기타)				담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

2016 .   .

○○읍면장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의

목적수행을 위하여만 사용하여야 함

공공근로 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로 사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 등 정부 재정지원일자리사업 참여자 선정 심사 및 관리, 구직등록 여부, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 일자리관리시스템 및 사회보장정보시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업 등 이력사항, 연락전화번호, 세대원(수), 경력, 재정지원일자리사업 참여여부, 건강보험증 번호, 공무원가족여부, 국민건강보험료 납부상황, 재산상황 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받고, 정부전산시스템(일모아 등)에 정보제공 등을 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 안전행정부, 고용노동부, 보건복지부, 한국지역정보개발원, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 가입 여부, 건강보험료, 공무원가족 피부양자 여부, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 지역공동체일자리사업 등 정부 재정지원일자리사업 참여자 선정 및 관리 등

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험증 번호, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 공무원 가족여부, 재정지원일자리사업 참여여부, 산재여부 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「고용정책기본법시행령」제43조의2 및 「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인

금융거래 정보 제공동의서

1. 정보를 제공받을 기관명 : 00 시군 공공근로사업팀

2. 정보제공의 범위와 사용목적 등

◦ 정보제공 범위 : 공공근로 사업 참여 신청일 현재 신청자의 금융거래 중 잔액에 관한 자료

◦ 사용목적

- 금융실명거래및비밀보장에관한법률시행령 제8조 제1항에 의거 정보제공 동의자의 공공근로 사업 신청자격 요건 파악에 필요한 금융자산 자료의 제공

3. 금융거래조회기간 : 2015년 공공근로 사업 신청 시부터 사업종료 일까지

`4. 금융거래 정보 제공 동의자 인적사항

공공근로 신청 일	신청자와의 관계	성명	주민등록번호	동의확인
201 . . .	본인		-	(인)
	배우자

5. 정보제공 금융기관명

○ 한국은행ㆍ한국산업은행ㆍ한국수출입은행ㆍ중소기업은행

○「은행법」에 따른 금융기관 : 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, 국민은행, 외환은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행 등

○ 「장기신용은행법」에 따른 장기신용은행

○ 「단기금융업법」에 따른 단기금융회사

○ 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자ㆍ투자중개업자ㆍ집합투자업자ㆍ신탁업자ㆍ증권금융회사ㆍ종합금융회사 및 명의개서 대행회사

○ 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

○ 「농업협동조합법」에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

○ 「수산업협동조합법」에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

○ 「축산업협동조합법」에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

○ 「인삼협동조합법」에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

○ 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

○ 「새마을금고법」에 따른 금고와 그 연합회

○ 「보험업법」에 따른 보험회사

○ 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

○  그 밖에 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에서 정하는 기관

※ 위 정보제공 금융기관을 대신하여 해당 금융협회 등을 통하여 금융거래정보 제공이 가능합니다.

「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조에 따라 본인의 금융거래에 대한 정보를 제공해 주실 것을 요청하며, 그에 따른 금융거래 정보 등의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는 데 동의합니다.

2015년     월      일

○○시․군 공공근로 사업 추진팀 귀하

※ 참고사항 : ○ 본 동의서는 동의철회서를 제출하기 전까지 유효합니다.

○ 공공근로 사업 추진팀이 정보를 제공받는 금융기관은 5번과 같습니다.

○ 동의 확인: 자필서명(인감 포함) 또는 손도장이 있어야 합니다.