[별지 제12호의2서식] <신설 2011.7.25>
특별관리임산물 생산적합성조사신청서
접수번호			접수일자	처리일자				처리기간		30일
신고인	성명(법인은 명칭 및 대표자성명)						생년월일
	주소(법인은 주된 사무소소재지)						전화번호 휴대전화번호
생산예정지					면적		식재면적		식재연월일
도·시 시·군 읍·면 리·동 번지					㎡		㎡
「임업 및 산촌 진흥촉진에 관한 법률」 시행규칙 제25조의2제1항에 따라 위와 같이 특별관리임산물의 생산적합성조사신청서를 제출합니다.
년 월 일장
신고인						(서명 또는 인)
전문기관의 장 귀하
첨부서류		1. 임야대장 1부 2. 생산예정구역이 표시된 임야도 1부(축척 3천분의 1의 도면을 말합니다) 3. 잔류농약 검사 기관에서 조사한 검사성적서 1부(잔류농약 검사 기관에서 조사한 검사성적서가 있는 경우에만 해당합니다)								수수료 없 음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]