【붙임 1】

<공공근로사업 참여 신청서(표준서식)>

접수번호			(신청일자 : 2015. . .)
성 명		주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
핸드폰번호	핸드폰 번호 기재시 선택기입	수신동의여부	동의( ) 미동의( )
타 일자리사업 참여자의 SMS 수신 동의 여부 ☞일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여자의 문자 발송	동의( ) 미동의( )
이력 사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 휴학, 중퇴, 졸업), 전공 :
전문가	자격( ), 경력( ), 기타( ) *상세히 기술
세대주	①일반세대주 ②여성세대주 ③비세대주	부양가족(세대주, 동거인제외)	명
취업 관련	①취업 ②실업 ③취업경험(유, 무)	실업 기간	년 월	전 직업	회사원, 제조업, 자영업, 학생, 서비스업, 공무원, 무직, 주부, 농어업, 일용직, 기타
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
소 득	월 만원	재 산	부동산( 백만원), 동산( 백만원)
기 타
희망 사업 조건	①	②	③
①희망직종	②최저임금(월 만원)	③경력사항
구직등록여부	등록 ( ), 미등록 ( )
과거 재정지원일자리 사업 참여 여부	사 업 명	①	②	③
기 간	20 . . .~20 . . .	20 . . .~20 . . .	20 . . .~20 . . .
공무원가족여부	*가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

□ 본 신청서는 _________ 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인,   배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여   주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(____________사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2016년   월    일

신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷 면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2 내지 제13조의4에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구 분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인)북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2 내지 제13조의4에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정자치부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정 및 관리

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 공무원 가족 여부, 사업자등록여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월 (피 제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2 내지 제13조의4에 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하와 귀하가족의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 :  (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정종료시

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의).

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2016년     월      일

○ ○ ○ 기관장 귀하

【붙임 2】

<공공근로사업 신청자 확인>

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

접수번호
성 명

국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
정기소득이 있는자(본인, 배우자, 세대원)			해당, 해당없음
공무원 가족(배우자, 자녀)			해당, 해당없음
구직등록 여부			해당, 해당없음
1세대 2인 이상 신청자			해당, 해당없음
재정지원일자리사업에 최근 2년이하 ⃰ 참여( ⃰신청일 기준)			해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해당, 해당없음
0.1ha(동절기 0.5ha)초과 농지 경작자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
장애인 본인 및 가족(*중증장애 여부)			해당, 해당없음
북한이탈 주민			해당, 해당없음
결혼이주 여성			해당, 해당없음
여성세대주 (가장)		혼인유무	해당, 해당없음
		가족관계등록부 상 남편 유무	해당, 해당없음
		남편의 근로능력	해당, 해당없음
취업보호·지원대상자			해당, 해당없음
장기실업자 및 노숙자			해당, 해당없음
사업자등록 여부(면허세 납부 여부)			해당, 해당없음
기타 담당자 의견	*가사상황 등 기타		담당자 확인 성명 (서명/날인)

2016.   .    .

평창군, 읍·면장

※ 주의: 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의 목적수행을 위하만 사용하여야 함

금융거래 정보 제공동의서

1. 정보를 제공받을 기관명 : 00시·군 공공근로사업 담당 부서

2. 정보제공의 범위와 사용목적 등

◦ 정보제공 범위 : 공공근로사업 참여 신청일 현재 신청자의 금융거래 중 잔액에 관한 자료

◦ 사용목적

- 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률시행령 제8조 제1항에 의거 정보제공 동의자의 공공근로 사업 신청자격 요건 파악에 필요한 금융자산 자료의 제공

3. 금융거래조회기간 : 2016년 공공근로사업 신청시부터 사업종료일까지

4. 금융거래 정보 제공 동의자 인적사항

공공근로 신청일	신청자와의 관계	성명	주민등록번호	동의확인
2016. . .	본 인		-	(인)
	배우자		-

5. 정보제공 금융기관명

○ 한국은행ㆍ한국산업은행ㆍ한국수출입은행ㆍ중소기업은행

○「은행법」에 따른 금융기관 : 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, 국민은행, 외환은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행 등

○「장기신용은행법」에 따른 장기신용은행

○「단기금융업법」에 따른 단기금융회사

○「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자ㆍ투자중개업자ㆍ집합투자업자         ㆍ신탁업자ㆍ증권금융회사ㆍ종합금융회사 및 명의개서 대행회사

○「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

○「농업협동조합법」에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

○「수산업협동조합법」에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

○「축산업협동조합법」에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

○「인삼협동조합법」에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

○「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

○「새마을금고법」에 따른 금고와 그 연합회

○「보험업법」에 따른 보험회사

○「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

○ 그 밖에 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에서 정하는 기관

※ 위 정보제공 금융기관을 대신하여 해당 금융협회 등을 통하여 금융거래정보 제공이 가능합니다.

「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조에 따라 본인의 금융거래에 대한 정보를 제공해 주실 것을 요청하며, 그에 따른 금융거래 정보 등의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는 데 동의합니다.

2016년     월      일

○○시장·군수(공공근로사업 담당부서) 귀하

※ 참고사항

○본 동의서는 동의 철회서를 제출하기 전까지 유효합니다.

○ 공공근로사업 담당부서가 정보를 제공받는 금융기관은 5번과 같습니다.

○ 동의확인 : 자필서명(인감 포함) 또는 손도장이 있어야 합니다.