《붙임 서식》

▣	총 무 부 서
	2016년도 하반기(2학기) 이장자녀장학생 선발계획 안내
	⇒[붙임 1] 장학금 신청서 및 추천서

[붙임1]

장학금신청서
1. 보호자 인적사항 ○주 소: ○성 명: 한글 (남ㆍ여) 한자 ○생년월일: 년 월 일 ( 세) ○이장경력: 년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)			2. 장학생 인적사항 ○학교명: ○학 년: 학과(부): ○성 명: 한글 (남ㆍ여) 한자 ○생년월일: 년 월 일 ( 세) ○장학생구분: 성적우수자, 특기자
3. 가족사항
성 명	본인과의 관계	연 령		직 업	비 고
4. 보호자 재산상황
부동산	동 산	연수입		기 타	비 고
원	원	원		원
2016학년도 1학기 이장자녀장학금의 지급을 받고자 다음 서류를 갖추어 신청합니다. 1. 성적 또는 특기를 증명하는 서류 1통 2. 재학증명서 1통 3. 확인서 1통 (별지 2) 2016년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하

(주) 보호자는 친권자 또는 부양의무자를 말함

[별지 2]

확    인    서

1. 주  소 :

2. 성  명 :                 (남ㆍ여)  생년월일 :    년    월    일

3. 학교명 :              학교             학년            학과(부)

상기 본인은 금회 신청하는 이장자녀장학금 이외에 자치단체에서 지급하는 다른 장학금을 지급받지 않고 있으며, 자치단체에서 지급하는 다른 장학금을 중복 수령 시 본 장학금을 환수 조치하는 것에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다.

년    월     일

장학생 :                (서명 또는 인)

보호자 :                (서명 또는 인)(장학생과의 관계 :     )

평창군수 귀하

[별지 4]

평창군이장자녀장학생추천서

수  신 : 평  창  군  수

1. 보호자 인적사항

○ 주    소 :

○ 성    명 : 한글                   (남ㆍ여)

한자

○ 생년월일 :        년     월     일(당  세)

○ 공적개요

2. 장학생 인적사항

○ 학 교 명 :          학년         학과

○ 성    명 :                        (남ㆍ여)

○ 생년월일 :        년     월     일(당  세)

○ 보호자와의 관계

○ 성적 또는 기술개요

3. 가족사항

4. 재산상황

5. 읍ㆍ면장 의견

년    월    일

○ ○ 읍ㆍ면장 (직인)