(붙임 1)

노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서											처리기간
											10일
소유자		①성 명				②주민등록번호
		③주 소
		④전화번호				⑤FAX
대 상 자동차		⑥자동차번호				⑦차대번호
		⑧자동차제원	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
			정원(승합)		명
			중량(화물)		□적재중량( )톤 □총중량( )톤
		⑨차명 및 형식	/				⑩용 도
		⑪등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
		⑫주행거리					⑬사용 연료
운행 상태		⑭검사 일자					⑮검사 기관
		⑯검사 결과	□ 특정경유자동차 검사 매연수치( )% (정밀검사 기준 수치( )%)
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하
구비서류	신청인 제출서류			담당공무원 또는 절차대행자 확인사항 (담당 공무원 또는 절차대행자의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)						수 수 료
	1. 자동차 소유자의 주민등록증이나 운전면허증 사본 또는 운송사업자등록증 사본			1. 자동차등록증(사본) 1부 2. 특정경유자동차 검사결과 증빙서류 1부						없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

신 청 서 접수확인	접수번호	접 수 일 시	접 수 자	소속)
				성명)