《붙임 서식》

▣	총 무 부 서
	1. 올림픽 응원 서포터즈 모집 안내
	⇒[붙임 1] 응원 서포터즈 참가 신청서
▣	주민생활지원부서
	1. 장애인 보장구 무상수리 지원사업 안내
	⇒[붙임 2] 장애인 보장구 수리비 지원 신청서
▣	민원부서
	1. 도로명주소 건물번호판 전수조사 안내
	⇒[붙임 3] 건물번호판 조사대장

[붙임 1]

2017테스트이벤트 및 2018평창동계올림픽

응원 서포터즈 평창군 참가신청서 (단체)

①단체(학교)명
②대 표 자	(휴대폰번호 : )
③소 재 지
④참 가 인 원	명 ※ 단체회원명부 별첨
⑤활 동 경 력	※ 타 대회, 타 기관 서포터즈 (단체)활동 기재
	활동경력	대회명	기간
			~
			~
			~
⑥개 인 정 보 제 공 동 의	※ 단체회원명부상 회원 개인별 ‘개인정보 제공동의’ 필수
⑦실 무 자	(휴대폰번호 : ) / (이메일 : )
본 단체는 위 신청서를 사실대로 기재하였으며, 올림픽 응원 서포터즈로 가입하여 활동할 것을 신청합니다.
2017년 월 일
신청인(단체 대표자) : (서명)
평창군수 귀하

단체회원명부

연번	성명	주민등록번호 (13자리)	휴대폰번호	개인정보 제공동의
	(한글) (영문)			• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 • 개인정보 수집 및 이용목적 : 올림픽 응원 서포터즈 운영 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 2018. 6. 30.까지 ※ 동의 : (“동의”라고 기재) 성명: 서명:
	(한글) (영문)			• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 • 개인정보 수집 및 이용목적 : 올림픽 응원 서포터즈 운영 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 2018. 6. 30.까지 ※ 동의 : (“동의”라고 기재) 성명: 서명:
	(한글) (영문)			• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 • 개인정보 수집 및 이용목적 : 올림픽 응원 서포터즈 운영 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 2018. 6. 30.까지 ※ 동의 : (“동의”라고 기재) 성명: 서명:
	(한글) (영문)			• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 • 개인정보 수집 및 이용목적 : 올림픽 응원 서포터즈 운영 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 2018. 6. 30.까지 ※ 동의 : (“동의”라고 기재) 성명: 서명:
	(한글) (영문)			• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 • 개인정보 수집 및 이용목적 : 올림픽 응원 서포터즈 운영 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 2018. 6. 30.까지 ※ 동의 : (“동의”라고 기재) 성명: 서명:
	(한글) (영문)			• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 • 개인정보 수집 및 이용목적 : 올림픽 응원 서포터즈 운영 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 2018. 6. 30.까지 ※ 동의 : (“동의”라고 기재) 성명: 서명:
	(한글) (영문)			• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 • 개인정보 수집 및 이용목적 : 올림픽 응원 서포터즈 운영 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 2018. 6. 30.까지 ※ 동의 : (“동의”라고 기재) 성명: 서명:
	(한글) (영문)			• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 • 개인정보 수집 및 이용목적 : 올림픽 응원 서포터즈 운영 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 2018. 6. 30.까지 ※ 동의 : (“동의”라고 기재) 성명: 서명:
	(한글) (영문)			• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 • 개인정보 수집 및 이용목적 : 올림픽 응원 서포터즈 운영 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 2018. 6. 30.까지 ※ 동의 : (“동의”라고 기재) 성명: 서명:
	(한글) (영문)			• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 • 개인정보 수집 및 이용목적 : 올림픽 응원 서포터즈 운영 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 2018. 6. 30.까지 ※ 동의 : (“동의”라고 기재) 성명: 서명:

[붙임 2]

장애인 보장구 수리비 지원 신청서
장애인 (신청인)	성명					생년월일 (외국인번호)						전화번호
	성별		남ㆍ여			보장구분			□ 수급자 □ 차상위계층
	주소									전입일자
보호자 (세대주)	성명					신청인과의 관계				생년월일
	주소									전화번호
○ 장애유형
장애유형 · 장애등급	장 애 명									장애등급
보유보장구	□ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 □ 휠체어(수동)			구입시기			년 월 일			교부 및 수리 실적(최근)	일 시
											종 류
											교부기관
상담의견	․ 간략히 기재 예) 전동휠체어로
○ 장애인 보장구 수리 신청
□ 장애인보장구 수리비 지원 신청					□ 경광등 설치 (전동스쿠터 및 전동휠체어만 해당) □ 기타 수리 ( )
신 청 인 동의사항		1. 수리기간 : 2. 등록장애인 여부와 보호자인지 여부는 공부에 의하여 확인합니다. 3. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 4. 본인은 평창군의 본 사업 추진과 관련하여 서비스 내용 및 처리 절차 등 사업 제반사항에 대하여 동의합니다.
신 청 인		본인은 상기와 같이 장애인 서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 평창군수 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 장애인 보장구 수리비 지원과 관련하여 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조 및 제24조에 의거 본인 개인 정보 제공 및 활용에 동의합니다.

* 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

○ 목 적 : 장애인 보장구 수리비 지원 대상자 자격 확인

○ 제공받는 기관 : 보건복지부, 전국 시군구 사업부서 및 읍면동

○ 개인정보 조회․열람․활용 동의 내용

- 장애인등록 조회 및 열람(등록장애 정보 확인)

- 기초생활수급자 및 차상위 조회

신청인 성명 :         (서명 또는 인)

대상자와 관계 :      (대리 신청의 경우)

[붙임 3]

건물번호판  조사대장 (     리)

번호	도로명	건물번호	소재지(지번)	건물번호판 상태			성명	연락처	비고
				양호	망실	기타
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