[별지 제6호서식] <개정 2010.1.22>
안전관리책임자 (선임)(해임)(겸임) 신고서 방사선 관계 종사자 (변동)														처리기간
														3일
신고인	의료기관의 명칭								전화번호
	소재지
	개설자 성명							생년월일
안전관리책임자
구분	성명		생년월일		선임ㆍ해임 일자		사유			자격			교육일자
선(겸)임
해임
방사선 관계 종사자의 인적사항
성명		생년월일		근무 시작(종료)일		담당업무			의료인 등의 종별 (면허번호)				신고 사유
													신규		퇴사 또는 정지	기존
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제6항 및 제10조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 가. 안전관리책임자의 경우 의사 등의 면허증 사본, 최종 학교 졸업증명서(이공계 석사학위 소지자만 제출합니다) 또는 경력증명서 1부 나 . 별지 제19호서식에 따른 건강진단 결과서 사본 1부 다. 방사선종사자정보 중앙등록센타에서 발행한 피폭기록확인서 사본 1부(해당되는 경우에만 제출합니다)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]