【붙임 1】

■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2011.12.8>
어린이집 위탁신청서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	14일
신청인	성명(법인·단체의 대표자)	주민등록번호
법인·단체명	전화번호
주소
어린이집의 원장	성명	주민등록번호
주소	전화번호
어린이집 개요	명칭
소재지	전화번호
「영유아보육법」 제24조제2항 및 「영유아보육법 시행규칙」 제24조제2항에 따라 위와 같이 어린이집의 운영을 위탁받기 위하여 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
평창군수	귀하
첨부서류	1. 법인의 정관 및 출연금 등에 관한 서류(법인인 경우만 해당합니다) 2. 단체의 회칙 또는 규약(단체인 경우만 해당합니다) 3. 경비의 지급 및 변제 능력에 관한 서류(개인인 경우만 해당합니다) 4. 어린이집의 원장 및 대표자의 자격 및 경력을 증명하는 서류 5. 어린이집 운영계획서(운영경비와 유지방법을 포함합니다)	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	법인등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

【붙임 2】

위 탁 운 영 체(개인) 현 황

1. 신 청 자

성 명	주민등록번호	현주소	최종학력 (학과명)	주요경력
(한자) (한글)	(만 세)

※ 첨부 : 자격증사본, 경력증명서, 주민등록등본, 기본증명서

2. 위탁신청동기(취지) :

3. 어린이집 원장 자격증 내용

발 급 일	자 격 규 모(정원 규모)	비 고

4. 신청자 어린이집 주요경력

구분	기간 합계	시설명	정원	유형	재직기간	직책	소재지
합 계	년 월
경력 사항

※ 경력증명서와 일치되어야 함(경력증명서는 해당 시․군구청에서 발급)

5. 재산현황

가. 총 계                                                     (단위 :원)

구 분	금융기관	재산평가액	재산적용액	부 채 액	비 고
계
본인	동 산
	부동산(토지)
	부동산(건물)
배우자	동 산
	부동산(토지)
	부동산(건물)

※ 재산 적용액 - 본인의 재산일 경우는 100% 적용, 배우자의 재산일 경우는 50%만 적용하여 기재

※ 부동산은 공고일(2017.8.16.) 이전 취득분만 인정

나. 동산(현금)                                                       (단위 :원)

구 분	금융기관	동산형태	금 액	재산적용액	비 고
	계
본인
⋮
배우자
⋮

※ 재산 적용액 - 본인의 재산일 경우는 100% 적용, 배우자의 재산일 경우는 50%만 적용하여 기재

※ 공고일 전일 예금잔액증명서 등 공공증서로 첨부 / 보장성보험 불인정

다. 부동산(토지)                                                (단위 :원)

구분	소재지	지목	면적 (㎡)	재산액 (면적 × 공시지가)	재산적용액	담보액 (근저당 등)	비 고
	계
본인
⋮
배우자
⋮

※ 재산 적용액 - 본인의 재산일 경우는 100% 적용, 배우자의 재산일 경우는 50%만 적용하여 기재

※ 공시지가 확인원, 부동산등기부등본, 토지대장 등 금액 확인 가능 서류 첨부

라. 부동산(건물)                                                (단위 :원)

구분	소재지	용도	면적 (㎡)	재산액 (면적 × 공시지가)	재산적용액	담보액 (근저당 등)	비 고
	계
본인
⋮
배우자
⋮

※ 재산 적용액 - 본인의 재산일 경우는 100% 적용, 배우자의 재산일 경우는 50%만 적용하여 기재

※ 공동주택가격확인원, 주택가격확인원, 재산세과세증명원, 부동산등기부등본, 건축물대장 등 금액 확인 가능 서류 첨부

마. 부채 현황                                                                     (단위 : 원)

구분	차입기관	부채액	비고(담보종류)
본인
⋮
배우자
⋮

※ 본인 및 배우자의 개인신용정보보고서 및 부채증명서 등 금액 확인서류 첨부

6. 시설운영 및 사업실적 (최근 3년간 ‘14.8.1~‘17.7.31.)

가. 평가인증 여부

시 설 명	평가인증일	평가점수	평가인증기간	직위
00 어린이집

※ 평가인증서 등 증빙서류 첨부

나. 보육교직원 처우개선 노력(자체예산 지원)

종류	자체 수당지원	국내□외 연수지원	위탁교육 지원

※ 최근 3년 이내, 원장을 제외한 보육교직원

다. 취약보육 운영실적

시 설 명	취약보육 내용	반구성/인원	비고
00 어린이집

※ 최근 3년 이내, 다문화아동 보육 실적 제외

7. 주요사업(보육사업, 아동복지사업)실적(최근 3년간 ‘14.8.1.~‘17.7.31.)

가. 사업실적

사업명	사업내용	사업기간	사업비(천원)	사업성과

※ 복지 및 보육사업 운영실적 증빙

나. 보육관련 포상실적

연 월 일	내 용	수상기관	비 고

※ 포창실적이 있을 경우 표창장 등 관련서류 첨부

다. 보육관련 공모사업 수상실적

연 월 일	내 용	수상기관	비 고

※ 공모사업 수상실적이 있을 경우 관련서류 첨부

8. 보육관련 연구 실적(보고서, 출판물 등)

일자	주제(제목)	내용	출판사(발행처)	비고
년 월

※ 증빙서류 첨부(공동연구, 학위논문 제외/ 본인명의만 인정) / 최근 3년간‘14.8.1 ~‘17.7.31.

9. 어린이집, 기타복지시설 운영중 지도감독 시 지적사항 및 조치

일자	시설(어린이집) 명	지적내용	조치결과
년 월

※ 최근 3년간‘14.8.1 ~‘17.7.31.

10. 기타

○ ‘15 ~‘16년도 예□결산서, ‘17년도 예산서 및 총계정 원장 제출

【붙임 3】

위탁운영체 (법인,단체) 현황

1. 일반현황

법인(단체)명
사업소재지		전화번호	-
설립일자		지부/구성원
주요사업내용
재 산 액	【부동산 : 총 천원】【동 산 : 총 천원】
위탁신청동기 (취지)

※ 법인/단체 등기부등본, 법인/단체 인감증명서 1부.

※ 법인의 정관, 등기부등본, 설립 허가증 및 출연금에 관한 서류 첨부(법인의 경우)

※ 단체 등록증 및 단체의 회칙 또는 규약 첨부(단체의 경우)

2. 설립목적 및 정관상 목적사업

3. 대 표 자

성명 (한자)	주민등록번호	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명 포함)

※ 첨부 : 학력(졸업)증명서, 자격증 사본, 경력증명서

4. 원장(내정자)

성명 (한자)	주민등록번호	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명 포함)

※ 첨부 : 이력서 및 자기소개서, 소지 자격증사본, 경력증명서,

주민등록등본, 원장 자격 관련 증빙서류 일체(영유아보육법의 원장 자격 요건 참조),

※ 경력증명서와 일치되어야 함(경력증명서는 해당 시․군․구청에서 발급)

5. 구성원수 :     명

직 위	성 명	생년월일	직 업	취임일자	연락처
대표이사
이 사
감 사

6. 설립일자 및 연혁

년 월 일	내 용	비 고

7. 주요사업내용(법인 주요 활동 내용)

년 월 일	내 용	비 고

8. 시설운영 및 사업실적 (최근 3년간 ‘14.8.1.~‘17.7.31.)

가. 평가인증 여부

시 설 명	평가인증일	평가점수	평가인증기간	직위
00 어린이집

※ 평가인증서 등 증빙서류 첨부

나. 보육교직원 처우개선 노력(자체예산 지원실적)

종류	자체 수당지원	국내□외 연수지원	위탁교육 지원

※ 원장 실적 제외

다. 취약보육 운영실적

시 설 명	취약보육 내용	반구성/인원	비고
00 어린이집

※ 다문화 실적 제외

9. 주요사업(보육사업, 아동복지사업)실적(최근 3년간 ‘14.8.1.~’17.7.31.)

가. 사업실적

사업명	사업내용	사업기간	사업비(천원)	사업성과

※ 복지 및 보육사업 운영실적 증빙

나. 보육관련 포상실적

연 월 일	내 용	수상기관	비 고

※ 포창실적이 있을 경우 표창장 등 관련서류 첨부

다. 보육관련 공모사업 수상실적

연 월 일	내 용	수상기관	비 고

※ 공모사업 수상실적이 있을 경우 관련서류 첨부

10. 보육관련 연구 실적(보고서, 출판물등)

일자	주제(제목)	내용	출판사(발행처)	비고
년 월

※ 증빙서류 첨부(공동연구, 학위논문 제외) / 최근 3년간‘14.8.1. ~‘17.7.31.

11. 어린이집, 기타복지시설 운영중 지도감독 시 지적사항 및 조치

일자	시설(어린이집) 명	지적내용	조치결과
년 월

※ 최근 3년간‘14.8.1. ~‘17.7.31.

12. 기타

○ ‘15 ~‘16년도 예□결산서 제출,‘17년도 예산서 및 총계정 원장 제출

13. 기구(도표) 및 운영부서

14. 재산현황

가. 총 계                                                     (단위 :원)

구 분	금융기관	재산평가액	재산적용액	부 채 액	비 고
계
본인	동 산
	부동산(토지)
	부동산(건물)
배우자	동 산
	부동산(토지)
	부동산(건물)

※ 재산 적용액 - 본인의 재산일 경우는 100% 적용, 배우자의 재산일 경우는 50%만 적용하여 기재

※ 부동산은 공고일 이전 취득분만 인정

나. 동산(현금)                                                       (단위 :원)

구 분	금융기관	동산형태	금 액	재산적용액	비 고
	계
본인
⋮
배우자
⋮

※ 재산 적용액 - 본인의 재산일 경우는 100% 적용, 배우자의 재산일 경우는 50%만 적용하여 기재

※ 공고일 전일 예금잔액증명서 등 공공증서로 첨부 / 보장성보험 불인정

다. 부동산(토지)                                                (단위 :원)

구분	소재지	지목	면적 (㎡)	재산액 (면적 × 공시지가)	재산적용액	담보액 (근저당 등)	비 고
	계
본인
⋮
배우자
⋮

※ 재산 적용액 - 본인의 재산일 경우는 100% 적용, 배우자의 재산일 경우는 50%만 적용하여 기재

※ 공시지가 확인원, 부동산등기부등본, 토지대장등 금액 확인 가능 서류 첨부

라. 부동산(건물)                                                (단위 :원)

구분	소재지	용도	면적 (㎡)	재산액 (면적 × 공시지가)	재산적용액	담보액 (근저당 등)	비 고
	계
본인
⋮
배우자
⋮

※ 재산 적용액 - 본인의 재산일 경우는 100% 적용, 배우자의 재산일 경우는 50%만 적용하여 기재

※ 공동주택가격확인원, 주택가격확인원, 재산세과세증명원, 부동산등기부등본, 건축물대장 등 금액 확인 가능 서류 첨부

마. 부채 현황                                                                     (단위 : 원)

구분	차입기관	부채액	비고(담보종류)
본인
⋮
배우자
⋮

※ 본인 및 배우자의 개인신용정보보고서 및 부채증명서 등 금액 확인서류 첨부

【붙임 4】

어린이집 위탁운영 계획

※ 미탄:보육정원 36명, 용평:보육정원 76명 기준, 본 서식을 기본으로 작성

Ⅰ. 사업주체명(법인․단체․개인) :

Ⅱ. 기본운영방침

Ⅲ. 어린이집 운영계획

1. 보육사업계획

가. 표준보육과정에 따른 보육사업계획

나. 취약보육 운영 및 특성화 보육운영 계획(지역특색사업 등)

다. 교사 전문성 향상훈련 및 교육계획

※ 별지 작성 가능

2. 어린이집 운영 및 관리에 관한 계획 및 평가계획

가. 전반적 시설운영□관리계획 및 평가계획

나. 시설물 운영관리 계획

다. 조직관리 및 인력관리(수급) 계획

라. 열린어린이집 운영계획(어린이집 개방성 및 투명성)

마. 특별활동 운영계획

3. 예산편성 및 운영비 조달계획

가. 2017년도 세입□세출 예산(안)  ※ 별지 예산서 참조

※ 참고사항

⁃ 미탄 보육정원 36명, 용평 보육정원 76명, 보육교직원 호봉 3호봉 기준

(2017년도 보육교직원 급여기준표 참조)

⁃ 예산(안) 작성 시 어린이집 재무회계규칙 참조

⁃ 기타 2017년도 보육사업안내 참조

나. 운영비 조달 및 집행계획

○ 운영 부족금 발생 시 조달 계획

○ 운영 잉여금 발생 시 집행 계획 :

6. 기타 참고사항

세 입 예 산 서

과목						예산액	전년도 예산액	증감	산출기초
관		항		목
01	보육료	11	보육료	111	정부지원 보육료
				112	부모부담 보육료
02	수익자 부담 수입	21	선택적 보육활동비	211	특별활동비
		22	기타 필요경비	221	기타 필요경비
03	보조금 및 지원금	31	인건비 보조금	311	인건비 보조금
		32	운영 보조금	321	기본 보육료
				322	공공형 운영비
				323	기타 지원금
		33	자본 보조금	331	자본보조금
04	전입금	41	전입금	411	전입금
		42	차입금	421	단기 차입금
				422	장기 차입금
05	기부금	51	기부금	511	지정후원금
				512	비지정후원금
06	적립금	61	적립금	611	적립금 처분 수입
07	과년도 수입	71	과년도 수입	711	과년도 수입
08	잡수입	81	잡수입	811	이자수입
				812	기타 잡수입
09	전년도 이월액	91	전년도 이월액	911	전년도 이월금
				912	전년도 이월사업비

(단위：천원)

* ‘17년 예산서 작성은 「2017년 보육사업안내」의 개정과목을 따르되, 전년도 예산액은 개정된 과목에 따른 기재가 어려울 경우 한 개 과목에 통합하여 기재 가능

세 출 예 산 서

(단위：천원)

과목						예산액	전년도 예산액	증감	산출기초
관		항		목
100	인건비	110	원장 인건비	111	원장급여
				112	원장수당
		120	보육 교직원 인건비	121	보육교직원급여
				122	보육교직원수당
		130	기타 인건비	131	기타 인건비
		140	기관 부담금	141	법정부담금
				142	퇴직금 및 퇴직적립금
200	운영비	210	관리 운영비	211	수용비 및 수수료
				212	공공요금 및 제세공과금
				213	연료비
				214	여비
				215	차량비
				216	복리후생비
				217	기타운영비
		220	업무 추진비	221	업무추진비
				222	직책급
				223	회의비
300	보육 활동비	310	기본 보육 활동비	311	교직원 연수‧연구비
				312	교재․교구 구입비
				313	행사비
				314	영유아 복리비
				315	급식비
400	수익자 부담경비	410	선택적 보육 활동비	411	특별활동비지출
		420	기타 필요경비	421	기타 필요경비
500	적립금	510	적립금	511	적립금
600	상환․반환금	610	차입금 상환	611	단기 차입금상환
				612	장기 차입금상환
		620	반환금	621	보조금 반환
				622	보호자 반환
				623	법인회계 전출금
700	재산 조성비	710	시설비	711	시설비
				712	시설장비 유지비
		720	자산 구입비	721	자산취득비
800	과년도 지출	810	과년도 지출	811	과년도 지출
900	잡지출	910	잡지출	911	잡지출
1000	예비비	1010	예비비	1011	예비비

* ‘17년 예산서 작성은 「2017년 보육사업안내」의 개정과목을 따르되, 전년도 예산액은 개정된 과목에 따른 기재가 어려울 경우 한 개 과목에 통합하여 기재 가능

【붙임 5】

재정상태 확인 및 확약서

○ 위탁 운영체 :

○ 위탁 신청자

- 주        소 :

- 주민등록번호 :

- 성        명 :

상기 본인은 재산현황(동산, 부동산, 부채 등)을 누락됨 없이 정확히 작성 제출하였음을 확인하며 고의 또는 과실로 허위 작성하여 제출하였을 경우에는 공고문(유의사항)에 의거 위탁자로 선정되었다 하더라도 취소될 경우 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

또한, 어린이집 운영상 문제 발생시 상기의 재산을 담보로 제공할 것임을 확약합니다.

20     년       월      일

확약자               (인)

【붙임 6】

개인정보 수집·활용동의서

❍ 평창군 국공립어린이집 위탁 계약(이하“위탁계약”) 신청 시 취급하는 모든      개인 정보는「개인정보 보호법」에 근거하여 개인정보 수집활용에 동의를      받고 있습니다.

❍ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 타 목적으로 활용되지 않으며 수집,      활용 등 전 과정이 적법하게  처리됩니다.

❍ 개인정보의 수집이용에 대해 동의를 거부 할 수 있으나, 동의를 하지 않을      경우에는 위탁 계약 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

필수항목	성명, 주민등록번호, 주소, 이메일, 휴대전화
선택항목	유선전화, 기타

❍ 개인정보 수집항목

❍ 개인정보 이용목적

- 결격사유 및 타 시설등의 겸직여부 조회

- 범죄경력 및 성범죄 경력 조회

「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2017년   월   일

성   명:              (인)

평창군수 귀하