[별지 제2호서식] <개정 2010.1.22>
진단용 방사선 발생장치의					□ 사용중지 □ 양도 □ 이전 □ 폐기					신고서		처리기간
												3일
신고인	의료기관의 명칭						전화번호
							팩스번호
	소재지
	개설자성명						생년월일
양수인	의료기관의 명칭						전화번호
							팩스번호
	소재지
	성 명						생년월일
신고 대상 장치의 내용
장치의 명칭		형식 및 모델						검사 연월일			제조 번호		제조국
		X-선 튜브		제어장치		고전압 발생장치
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 가. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 1부 나. 양도ㆍ양수를 확인할 수 있는 서류 1부(양도신고를 하는 경우에만 제출합니다) 다. 폐기를 확인할 수 있는 서류 1부(폐기신고를 하는 경우에만 제출합니다) 라. 이전을 확인할 수 있는 서류 1부(이전신고를 하는 경우에만 제출합니다)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]