【서식1】

2017년 대형 유통업체 MD구매상담회 신청서
신청 내용	판로상담분야 (번호 기입)	1순위( ), 2순위( ), 3순위( ) ① TV홈쇼핑, ② 백화점, ③ 대형마트, ④ 오픈마켓(롯데닷컴),⑤ 소셜커머스(티켓몬스터, 위메프) ⑥ 해외(이베이), ⑦ 폐쇄몰(KT커머스) ⑧밴더사 ⑨기타( )
기업 정보	기업명
	사업자등록번호
	주 소
	설 립 연 도				임직원수	(명)
	대표자성명				핸드폰
	업 종	① 식품, ② 이미용(화장품), ③ 주방용품, ④ 주방가전, ⑤ 아동, ⑥ 잡화, ⑦ 속옷, ⑧ 생활용품, ⑨ 패션,⑩ 레포츠, ⑪ 침구, ⑫ 가구, ⑬ 주얼리, ⑭기타( )
	담 당 자	성명/직위
		연락처		(사무실) (핸드폰)
		이메일
판매 제품 정보	상 품 명		공 급 가 격(원)				판 매 가 격(원)
	인증/ 특허현황	□ KS인증 □ ISO인증 □ 특허실용신안 □ HACCP □ 기타 ( )
		□ 특허명 :
위와 같이 『2017년 대형유통업체 MD구매 상담회 사업』을 신청합니다. 2017년 월 일 소속 : (직인) 재)강원도 산업경제진흥원 귀하

【서식2】

판로진출 희망상품 소개

생산품 상품특징		사진
상품소개
기능 및 장점
’16년 판매실적	수량: , 판매처:
특허/인증 현황
상품소개
기능 및 장점
’16년 판매실적	수량: , 판매처:
특허/인증 현황
상품소개
기능 및 장점
’16년 판매실적	수량: , 판매처:
특허/인증 현황
상품소개
기능 및 장점
’16년 판매실적	수량: , 판매처:
특허/인증 현황

【서식3】

개인정보 수집∙이용에 관한 동의서(사업참여 신청자)

재)강원도산업경제진흥원 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

개인정보 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	개인정보의 수집항목	보유 및 이용기간
가. 강원도산업경제진흥원 MD 대형유통업체 MD구매상담회지원을 위해 사업참여 신청자 정보 수집․이용 나. 우수사례 발굴 및 사업성과확산을 위한 정보 수집․이용 다. 사업홍보 : 재)강원도산업경제진흥원 지원사업 안내 및 자료발송 등	가. 성명 나. 업체명, 사업자등록번호, 사업자개업년월일, 법인등록번호, 법인등록년월일, 업태(종목), 연락처, 주소, 이메일 다. 기타 지원과 관련된 개인정보	가. 신청일로부터 5년 나. 개인정보 파기방법 - 제출서류 : 파쇄 - 전자파일 : 복구불가능한 전자적 방법으로 파기
고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호 등)의 수집․이용에 관한 사항
해당 없음
개인정보의 제공에 관한 사항
제공받는자 및 제공받는자의 개인정보 이용목적	개인정보의 수집항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
가. 재)강원도산업경제진흥원 - 목적 : 대형유통업체 MD구매상담회 추진 나. 범죄․산업재해․불공정․상벌사항 확인기관 - 목적 : 범죄․산업재해․불공정행위, 과거 상벌사항 확인을 위해 관련기관에 정보제공 다. 국회 및 정부부처 - 목적 : 감사대응 등을 위한 정부부처의 자료요청	가. 성명 나. 업체명, 사업자등록번호, 사업자개업년월일, 법인등록번호, 법인등록년월일, 업태(종목), 연락처, 주소, 이메일 다. 기타 지원과 관련된 개인정보	가. 신청일로부터 5년(‘중소기업지원사업 통합관리시스템’의 개인정보 보유 및 이용기간 : 10년) 나. 개인정보 파기방법 - 제출서류 : 파쇄 - 전자파일 : 복구불가능한 전자적 방법으로 파기

본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ※ 미동의시 사업참여 신청제한 평가상 불이익을 받을 수 있습니다.	동 의 함 ☐ 동의하지 않음 ☐

본인은 귀사가 강원도 산업경제진흥원 지원사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다. ※ 미동의에 의한 사업참여 신청제한 및 평가상 불이익을 받지 않습니다.	동 의 함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

성명 :                    (서명/인)