접수번호

- 평창군 기초정신건강복지센터 -

제안서 서식

2017.  11.   .

(제출기관명)

【서식1】

	평창군 기초 정신건강복지센터 위탁운영 지원신청서

기관(법인)명			대표자 성명
소 재 지
설립일자			전 화 번 호
주 요 사업내용
위 탁 신청동기
평창군 사무의 민간위탁촉진 및 관리에 관한 조례 제4조의 규정에 따라 평창군 기초정신건강복지센터를 운영하고자 관련서류를 첨부하여 신청서를 제출합니다. 2017. . . 신청인 기관(법인)명 : 대 표 자 : (인) 평창군수 귀하
구비서류
※ 위탁운영 신청서(1~6번 서류 복사 ․ 제본, 원본포함 9부 제출) 1. 신청기관(법인) 현황 및 연혁 2. 센터장(예정자)의 이력․경력사항 3. 주요사업실적(최근 5년간 해당분야) 4. 사업계획 요약서 5. 사업계획서 6. 서약서 및 청렴계약이행서약서		【첨부서류】 1. 위임장 1부. (대리인 신청시에 한함) 2. 사업자등록증, 인(허)가증 1부. 3. 기관(법인)의 정관 및 등기부등본 1부. 4. 기관(법인)의 인감증명서 및 사용인감계 1부. 5. 센터장 경력․이력 증빙서류 6. 자산현황 증빙서류 7. 기타 증빙서류

【서식2】

신청기관(법인) 현황

1. 신청기관(법인)의 명칭 :

2. 소재지 :

3. 대표자

성명(한자)	주민번호	주소	주요경력	소지자격	비 고

※ 이력서, 자기소개서, 자격증 첨부

4. 설립목적

5. 임원현황

직 위	성명	주민번호	직업	취임일자	연락처

6. 설립일자 및 연혁

7. 주요사업내용(실적)

8. 기관(법인) 조직도 및 직원현황

9. 주요 자산 현황(2017. 현재)

10. 재원조달 지원계획

- 시설비, 사업운영비 지원계획 등

※ 첨부 : 법인정관 사본(법인), 등기부등본, 설립 인(허)가증 사본, 인감증명서 및 사용인감계,                사업자등록증, 자산현황 증빙서류 등

【서식3】

센터장(예정자)의 이력․경력사항

1. 이력 및 경력사항

소 속		직 위			자격․면허분야
성 명		주민등록 번 호			연 락 처
학 력	기 간	학 교	전 공		학 위	비 고
경 력	기 간	기관명		직 위		비 고

2. 주요실적

※ 첨부 : 자격(면허)증, 학력증명서, 주민등록등본 등 이력 및 경력을 증명하는 서류

【서식4】

주요사업실적 (최근 5년간 해당분야)

연도	사 업 명	수행업무내용	사업기간	사업실적	비고

위 사실과 틀림없음을 확인함

2017.     .     .

기관(법인) 대표자 :             (인)

주) 현재 수행중인 업무 포함하여 연도순으로 기재하며, 본 업무와 유관한 것으로 최근 5년간을 대상으로 한다.

【서식5】

	사업계획 요약서

1. 기관명

2. 사업장

소 재 지	사용면적 (㎡)	사용층수 (전체층수)	주차공간	비고
강원도 평창군 평창읍 종부로 61 (평창군보건의료원)	277.5㎡	2층	있음	보건의료원 제공

3. 사업자(대표자)

○ 사업자명(생년월일, 자격 및 면허 등 포함)

법인명, 소재지 및 전화번호, 사업관련 경력 등 기재

4. 사업내용

가. 사업목적

나. 사업의 필요성(배경)

다. 사업계획(내용)

라. 예산운영계획(예산 집행 계획)

(단위 : 천원)

구 분	계	보조금	자부담	비 고
계
인 건 비
운 영 비

5. 기대효과

【서식6】

	사 업 계 획 서

※ 사업계획서는 A4용지 50쪽 이내로 작성

1. 개요

가. 사업의 필요성(배경) : 지역현황, 문제점 포함

나. 사업목표

○ 총괄목표

○ 연도별 세부 목표 제시

○ 2018년도 주력(핵심사업) 제시

다. 사업대상

2. 조직 및 인력 운영계획

가. 센터 조직도

나. 센터장 및 전담인력 자격(면허)․경력현황, 업무분장내용 등 근무계획

다. 지역사회 전문인력 활용계획 : 운영위원 및 자문위원 등

라. 자원봉사자 활용계획

3. 세부사업계획 (구체적․체계적으로 작성)

가. 비전 및 목적

나. 세부목표

다. 주요사업계획

○ 센터 운영전략, 프로그램 운영계획 및 홍보 등

라. 지역사회 자원과의 연계체계 방안 (기관 및 참여인력)

마. 예산집행계획(자부담 포함)

바. 평가계획

※ 기타 (독창적이고 특화할 수 있는 사업 등 기재)

【서식7】

위탁기관 직원 자체관리체계 및 업무분장 내역

○ 근무 직원 관리 체계도

센 터 장
명
자 문 의 (정신과의사)
명
팀 장
명
사업수행요원
명

○ 업무분장 내역

직 책	임 무	비 고
센 터 장
자 문 의		(*정신과의사)
팀 장
사업수행요원

○ 현 사업수행 인력 고용승계 계획

※ 보건복지부 정신건강사업안내 지침에 의하면 수탁기관 변경 시 사업수행 인력은 원칙적으로 고용승계 하도록 규정함

【서식8】

서    약    서

위 본인은 평창군 기초정신건강복지센터 운영 수탁기관 공개모집과 관련하여 제출서류 기재사항을 사실에 근거하여 거짓 없이 작성하였으며, 허위사실 발견 시 책임과 불이익도 감수 하겠습니다.

또한 민간위탁 심사위원회의 심사결과에 대하여 승복하고 어떠한 이의도  제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2017년    월    일

서약자	기관명
	주 소
	사업자 등록번호		대표자	(인)

평 창 군 수  귀하

【서식9】

청 렴 서 약 서

당사는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어, 청렴계약 취지에 적극 호응하여 귀청(기관)에서 발주하는 모든 공사(용역, 물품) 입찰에 참여 및 귀청(기관)과 계약을 체결하는 모든 공사(용역, 물품)에 있어 당사 임직원과 대리인은

1. 입찰, 낙찰, 계약의 체결 및 이행, 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에        관한 법률 제16조에 따른 감독, 제17조에 따른 검사와 관련된 직접 또는         간접적인 사례(謝禮), 증여, 금품·향응 제공의 행위를 하지 않겠습니다.

2. 특정인의 낙찰을 위한 담합 등 입찰의 자유경쟁을 방해하는 행위나 불공        정한 행위를 하지 않겠습니다.

3. 공정한 직무수행을 방해하는 알선·청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련        된 특정정보의 제공을 요구하거나 받는 행위를 하지 않겠습니다.

위 청렴서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 귀청(기관)의 조치와 관련하여 당사가 귀청(기관)을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2017.   .   .

서 약 자 :           대표 :          (인)

평창군 (분임) 재무관 귀하

【서식10】

위    임    장

대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연 락 처
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연 락 처
평창군에서 시행하는『기초정신건강복지센터 운영』사업 공모에 참가함에 있어 상기 인을 기관(법인)의 대표자 또는 수탁참가자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2017. . . 대표자 : (인) 대리인 : (인) 평창군수 귀하
※ 지참서류 : 신분증 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 접수자 본인이 모든 책임을 짐