보건소 모바일 헬스케어 참여 신청서

성 명		생년월일/성별	/ (남, 여)
연 락 처		질 병 력
주 소

2017~2018년 국민건강보험공단 국가건강검진 실시 여부	예( ), 아니오( )

▶ 나의 건강위험요인

국민건강보험공단 국가건강검진을 실시한 자는 그 결과를 기재하여 주시고, 미실시한 자는 개별 건강검진결과 기재 또는 공란으로 제출하여 주시기 바랍니다.

건강위험요인	건강검진결과
① 허리둘레	cm
② 혈압	mmHg
③ 공복혈당	mg/dL
④ 중성지방	mg/dL
⑤ HDL-콜레스테롤	mg/dL

※ 모바일 헬스케어 1차검진 및 상담 후, 약물복용 및 병원진료가 필요한 자 또는 건강위험요인이 없을 경우 참여대상에서 제외됨을 알려드립니다.

상기 본인은 보건소 모바일 헬스케어 서비스 참여를 신청합니다.

2018년      월     일

성명          (서명)