[별지 제15호서식] <개정 2009.1.16>				(앞쪽)
안경업소 변경사항 신고서								처리기간
								즉시
개설자		성명			생 년 월 일
안경업소		명칭			개설등록번호
		소재지
변경사항		1. 폐업 2. 개설장소 3. 기타 등록사항
폐업일자		년 월 일
개 설 장 소	변경전
	변경후
기타등록 사항변경 내용	변경전
	변경후
	변경사유
「의료기사등에 관한 법률 시행규칙」 제16조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※구비서류 1. 안경업소개설등록증							수수료
							없음
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
신고인					처리기관
					시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성						▶	접수
								▼
								서류검토
								▼
								변경사항기재
								▼
	등록증발급		◀					확인날인