[별지 제1호서식] <개정 2009.1.16>				(앞쪽)
치과기공소 인정신청서						처리기간
						5일
치과 기공소	명칭
	소재지
개설자	성명				생년월일
	주소
	면허종별				면허번호
지 도 치과의사	성명	(서명 또는 인)			생 년 월 일
	주소				면허번호
「의료기사 등에 관한 법률 시행규칙」 제2조에 따라 치과기공소 인정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하
※구비서류 1. 개설자의 치과기공사 면허증 사본 1부(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있습니다)						수수료
						조례로 정함
2. 시설ㆍ인원ㆍ장비개요서 1부
			210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)