[별지 제3호서식] <개정 2009.1.16>					(앞쪽)
치과기공소 변경사항 신고서							처리기간
							즉시
개설자		성명				생 년 월 일
치과기공소		명칭				인정번호
		소재지
변경사항		1. 폐업 2. 개설장소 3. 지도치과의사
폐업일자		년 월 일
개 설 장 소	변경전
	변경후
변경후 지도 치과의사	성명	생 년 월 일	주 소				면허번호
「의료기사 등에 관한 법률 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 1. 치과기공소 인정서							수수료
							없음
				210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신고인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성					▶	접수
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								서류검토
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								변경사항기재
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	인증서 발급	◀						확인날인