■ 약사법 시행규칙 [별지 제63호서식] <개정 2011.5.6>

[ ]의약품 판매업

[ ]의약품등의 제조업

허가사항 변경허가신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

의약품 판매업 : 3일

의약품 제조업 : 15일

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

제조(영업)소의 명칭

법인인 경우 법인등록번호

업허가번호

전화번호

제조(영업)소의 소재지(우편번호:                )

변경사항

항목

허가받은 사항

변경허가 신청사항

사유

「약사법 시행규칙」 제88조제1항에 따라 위와 같이 의약품등의 제조업 및 의약품판매업의 허가사항의 변경허가를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장

시ㆍ도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 허가증

2. 근거 서류

수수료

1. 의약품판매업의 경우: 10,000원,

2. 의약품등의 제조업의 경우: 식품의약품안전청장이 고시한 금액

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	시설조사 및 검토완료		‣	기안 결재		‣	허가증 뒷면 기재		‣	통 보

신청인

지방식품의약품안전청,

시ㆍ도,  시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]