■ 약사법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.5.9>

약국개설 등록신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

면허종류

면허번호

등록기준지

신청 내용

[  ] 신규등록           [  ] 개설자 변경

약국

명칭

전화번호

영업면적

소재지

결격사유

「약사법 시행규칙」 제76조제1항에 따른 개설등록의 취소사실 유무

[  ] 있음

[  ] 없음

약사에 관한 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무

[  ] 있음

[  ] 없음

「약사법」 제20조제2항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 약국개설 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

신청인

제출서류

한약사 면허증 사본(신청인이 한약사인 경우만 해당하며, 신청서를 제출할 때 면허증 원본을 제시하는 경우에는 사본의 제출을 갈음합니다)

수수료

10,000원

담당 공무원

확인사항

약사 면허증(신청인이 약사인 경우만 해당하며, 신청서를 제출할 때 면허증 원본을 제시하는 경우에는 담당 공무원의 확인을 갈음합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

유 의 사 항

개설자 변경으로 인한 개설등록신청의 경우에는 시설조사를 생략할 수 있습니다.

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	시설조사	□	기안ㆍ결재	□	등록증 작성	□	등록증 발급

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]